（一）极重度甲亢(4例)
发布时间：
2024-04-08
用药简表
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(1)控制期：乳膏6次/日、1寸/次；25天，甲功稍高。(2)减量期：4次/日、1周，3次/日、1周，2次/日、1周，1次/日、1周；共1个月，甲功明显低下。(3)维持期：①2厘米/1次/天；1个月，甲功正常。②同前用药， 1月后复查 |
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(1)控制期：乳膏1寸/次、6次/日、1个月；4次/日、共2个月；甲功正常。(2)减量期：3次/日、1周，2次/日、2周，1次/日、1周；共1个月；甲功正常。(3)维持期：①1寸/1次/天；2个月，甲功正常。②用药不变；2个月，已妊娠1个月 |
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3 |
(1)控制期：乳膏6次/日、1寸/次；28天，甲功稍高。(2)减量期：5次/日、1周，4次/日、1周，3次/日、1周，2次/日、1周；共1个月，甲功明显低下。(3)维持期： ①1次/日、1厘米/次，左甲50ug/1片/日；1个月，甲功正常。②用药不变；1个月，轻度药物性甲减。③1厘米/1次/日、，左甲75ug/1.5片/日；4个月，己妊娠1.5个月，每月甲功均正常。④同前用药， 1月后复查 |
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(1)控制期：乳膏6次/日、1寸/次；1.5月，甲功轻度低下。(2)减量期：3次/日、1周，2次/日、2周，1次/日、4周；共1.5个月，甲功轻度低下。(3)维持期：0.5寸/次，左甲50ug/1片/日。后自行停药甲功重度增高，第二次用药：(1)控制期：乳膏6次/日、1寸/次；1个月，甲功轻度低下。(2)减量期：2次/日、2周，1次/日、2周，1次/日、4周；共1个月，甲功明显低下。(3)维持期：①0.5厘米/1次/日，左甲状腺素片75ug/1.5片/日1月，甲功正常。②同前用药， 1月后复查甲功 |
用药分析
病例1.(10.94/393).淄博市，宛女士，39岁。极重度甲亢。
首诊：FT3 >50 pmol/L (正常值3.1-6.8， 结果超过可测值)， FT4 >100 pmol/L (正常值12-22， 结果超过可测值)，TSH <0.005µlu/L(0.27-4.2， ，结果明显降低)。5月来消瘦20斤，心率120次/分。FT3和FT4结果增高均超过可测值、TSH降低，为极重度甲亢。
用药过程：①乳膏6次/日、1寸/次，一月后复查甲功。②25天后， FT3 7.05 pmol/L (正常值3.5-6.5， 结果稍增高)，FT4 15.9 pmol/L (正常值11.5-23.0，结果正常)， TSH 0.01(0.35-5.2，结果降低)，体重已增3斤，心率60次/分。分析：FT4正常、FT3稍高说明病人对乳膏反应良好、为避免甲功继续下降应减少用量。处理：改乳膏4次/日、1寸/次， 1周后改3次/日，再1周后改2次/日，再1周后改1次/日。一月后复查甲功。③一月后， FT3 2.88 pmol/L (结果降低)， FT4 5.17 pmol/L (结果降低)，TSH正常。分析：FT3和FT4均降低，TSH不高可能与垂体受长期甲功增高的抑制、未恢复有关。提示药物性甲减，将乳膏从每天1寸减为2厘米，一月后查甲功。④一月后，FT3和FT4正常、TSH降低，继续目前治疗。1个月复查甲功。
提示：1.乳膏6次/日、1寸/次于25天基本控制极度甲亢，说明作用强、疗效快，表明此量和甲功复查时间较为合适。2.经过第②③次下调，维持量为乳膏2厘米/1次/天。
病例2.(10.62-3/375).临沂市苍山县，丁女士，28岁。
首诊：乳膏治疗前，FT3 >30.8pmol/L ，FT4116 pmol/L (正常值12-22， 结果超过最高可测值)，TSH 0.02µlu/L (0.27-4.2，结果超过最高可测值)。FT3和 FT4结果增高均超过最高可测值，为极重度甲亢。
用药过程：①乳膏6次/日、1寸/次，一月后复查甲功。②2月后， FT3和FT4正常， TSH 0.02(结果降低)。近1个月病人自行改乳膏为4次/日。分析：甲功正常，进入减量期治疗。处理：3次/日、1周后改为2次/日，用2周后改为1次/日，一月后复查甲功。③1个月，FT3、FT4和TSH均正正常。乳膏1寸/1次/日，一月后复查甲功。④2月后， FT3 6.69pmol/L (正常值3.8-6.20， 结果稍高)FT4及TSH均正常。已妊娠2个月。考虑FT3稍高对妊娠无害，继续乳膏1寸/1次/日，一月后复查甲功。⑤2月后， FT3、FT4、 TSH均正常，已妊娠1个月。
提示：1.极重度甲亢，用乳膏1寸/次、6次/日、1个月和4次/日、1个月后甲功正常。2.妊娠期间有对抗甲状腺药物敏感的倾向，可减少乳膏。
病例3.(10.22/361). 济南市章丘市，刘女士，25岁。极重度甲亢，甲亢性肝损害。患者近期结婚，要求怀孕。
首诊：乳膏治疗前，FT3 >30.8 pmol/L (正常值3.5-6.5， 结果超过超过最高可测值)， FT4 >154.8 pmol/L (超过最高可测值)，TSH 0.002µlu/L (结果降低)。FT3和 FT4结果增高均超过最高可测值，诊为极重度甲亢。
用药过程：①乳膏6次/日、1寸/次。一月后复查甲功。②28天后， FT3 9.54pmol/L (3.1-6.5，结果稍增高)， FT4 25.43pmol/L (11.5-22.73， 结果稍增高)，TSH0.008µlu/L (结果降低)。分析：病人甲功明显下降并接近正常，可进入减量期。处理：乳膏减为5次/日、1寸/次，以后逐周减一次，一月后复查甲功。③1个月， FT3 3.42pmol/L (结果稍降低)， FT4 7.72pmol/L (结果降低)，TSH0.007µlu/L (结果降低)。分析：患者对乳膏非常敏感，为明显药物性甲减，应加大减量幅度。处理：乳膏1厘米/1次/日、左甲50ug/1片/日，一月后复查甲功。④1个月， FT3 4.35pmol/L (结果正常)， FT4 13.4pmol/L (结果正常)，TSH <0.08µlu/L (结果降低)。治疗同前，一月后复查甲功。⑤1个月， FT3正常、FT410.76 pmol/L (结果降低)， TSH0.013µlu/L (结果降低)。分析：患者对乳膏非常敏感，轻度药物性甲减，再加大左甲。处理：左甲75ug/1.5片/日， 乳膏仍1厘米/1次/日，一月后复查甲功。⑥1、2、3及4个月，共四个月的 FT3、FT4均正常，TSH降低。患者己妊娠1.5个月。治疗同前，1个月复查甲功。
提示：1.极重度甲亢，用乳膏6次/日、1寸/次， 甲功28天后接近正常，表明此量和甲功复查时间合适。2.基本维持量乳膏1厘米/1次/日、左甲75ug/1.5片/日。3. 维持期中妊娠。
病例4.(9.08/351). 泰安市新泰市，郭女士，49岁。弥漫性甲亢，甲巯咪唑引起粒细胞减少。
首诊：4个月前每天口服甲巯咪唑15mg引起粒细胞减少停药2个月。乳膏治疗前FT3 >30.8 pmol/L (正常值3.1-6.8，结果超过最高可测值)， FT4 >112.34 pmol/L (正常值12-22，结果超过最高可测值)，TSH 0.01µlu/L (0.35-5.5，结果降低)，促甲状腺素受体抗体19.3IU/L(TRAb， 正常值0-1.75， 结果增高)，中性粒细胞1.0×109(正常值3-6， 结果明显减低)。FT3及FT4结果均超过最高可测值，为极重度甲亢。有口服抗甲状腺药物引起明显的粒细胞减少。
用药过程：①乳膏6次/日、1寸/次，一月后复查甲功。②1.5月后， FT3 6.27 pmol/L(结果正常)， FT4 9.17 pmol/L (结果降低)，TSH0.004µlu/L (结果降低)。中性粒细胞2.09×109(结果正常)。分析：出现轻度药物性甲减，进入减量期。处理：乳膏减为3次/日、1寸/次，1周后减为2次/日，再2周后减为1次/日，一月后复查甲功。③1.5个月后， FT3 4.11pmol/L (结果正常)，FT4 5.24pmol/L (结果明显降低)， TSH 0.007µlu/L (结果降低)。分析：对乳膏高度敏感，仍有明显药物性甲减，应大幅度减少乳膏并加用左甲。处理：乳膏1.5厘米/1次/日， 加用左甲为50ug/1片/日，一月后复查甲功。④4个月以后，因停药卄多天、去东北劳累，甲亢反复。FT3 >30.8 pmol/L (重度增高)， FT4 77.02 pmol/L (中度增高)，TSH 0.008µlu/L (结果降低)。处理：按重度甲亢给予乳膏6次/日、1寸/次。一月后复查甲功。⑤1个月后， FT3 结果正常， FT4 8.1 pmol/L (结果降低)，TSH0.011µlu/L (结果降低)。处理：出现轻度药物性甲减，乳膏减为2次/日、1寸/次， 2周后改1次/日，一月后复查甲功。⑥1个月后，FT3 1.97 pmol/L (结果明显降低)，FT4 3.1 pmol/L (结果明显降低)，TSH0.33µlu/L (结果降低)。分析： 乳膏减量后甲功进一步减低，为明显药物性甲减，除去患者对抗甲状腺药物敏感性增加外，应排除乔本氏甲亢出现自发性甲减，需查甲状腺自身抗体三项：抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和促甲状腺受体抗体(TRAb)。再进一步减少抗甲状腺药物成分。处理：乳膏减为0.5厘米/1次/日，左甲75ug/1.5片/日，一月后复查甲功。⑦1个月后，甲功正常， TSH 0.01µlu/L (结果降低)。TGAb正常，TPOAb轻度增高，TRAb 9.5IU/L(0-1.75，结果增高)。分析：前两种抗体无明显增高，不支持乔本氏甲亢，现在和治疗前的TRAb均增高，符合格雷夫斯甲亢。药物性甲减系对乳膏敏感性增强有关。处理：继续维持目前治疗，一月后复查甲功。
提示：1.极重度甲亢，用乳膏6次/日、1寸/次，1.5个月甲亢控制并出现药物性甲减，，表明此量过大或病人延误了复查的时间。2.乳膏治疗后，甲巯咪唑诱发的粒细胞减少消失。3.患者对乳膏非常敏感，基本维持量为每天0.5厘米和甲状腺素片75ug。4.因自行停药引起严重甲亢反复、为重度甲亢应用乳膏，一月后得到控制并有药物性甲减。
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