怎样应用靶向自我治疗？
发布时间：
2024-04-23
拧下制剂铝管的塑料锥形盖,将其反转,用尖头按压铝管的顶膜并旋转一圈出现园孔即可挤出制剂，粗细均匀一般，每次用药须保持一致以利于以后调整剂量。长度依病情而异，从3.0～0.3厘米（cm)，开始控制期每次一般为3厘米（cm),因甲状腺表面涂药范围的限制每次制剂不宜超过3厘米。
(一)怎样涂敷乳膏制剂？
拧下制剂铝管的塑料锥形盖,将其反转,用尖头按压铝管的顶膜并旋转一圈出现园孔即可挤出制剂，粗细均匀一般，每次用药须保持一致以利于以后调整剂量。长度依病情而异，从3.0～0.3厘米（cm)，开始控制期每次一般为3厘米（cm),因甲状腺表面涂药范围的限制每次制剂不宜超过3厘米。
每次涂敷乳膏前应该用洗衣皂清洗。这是因为乳膏的主药要通过皮脂腺和汗腺口及皮肤的角质层进皮下,然后才能进入甲状腺内，而衰老的皮肤细胞碎屑、分泌的油脂和代谢产物及其它粘附的物质可阻塞腺口。为了增加药物的渗透性和疗效，最好是涂敷前先用用去污、去脂功能较好的雕牌洗衣皂,沾水洗洗用药的颈前皮肤，然后用温水洗净、毛巾擦干,再涂上乳膏制剂。由于肥皂的碱性较强、多次应用,少数人可有轻度皮肤反应,如皮肤皱缩、脱屑、干燥感、瘙痒。如果不能耐受,可用较温和的香皂、洗面奶或婴儿皂, 但药效较差。如果仍有皮肤反应,药前只能用温水洗洗颈部,疗效更差。如果干涂, 疗效更差。
图示：
将制剂均匀涂敷于甲状腺峽部的表面皮肤,即在颈前上方突起的喉结与下方胸骨上窝之间,甲状腺明显肿大者可见局部隆起(见图)。再用中、食指指腹轻轻揉搓制剂,至无色和没有水分为止,约2～3分钟,使药物渗入皮下。
调整用药的目的是使甲功尽可能在正常参考范围内，既不高也不低。在达到停药标准前的甲亢期间甲功增高是主要、持续的，必须始终用药。在用药过程中可以发生甲功降低、特别是轻度降低，这难以避免，乃是药物性甲减，与用药剂量和个性敏感性有关，是暂时和容易纠正的。由于不是那种永久性、不用药就发生的自发性甲减，不必躭心“甲亢变甲减了”。
调整用药的原则是个体化用药，边用药治疗、边化验甲功、边调整剂量。这种方式是因为个体之间和一个人不同时期对乳膏的敏感性有差异,一些体内外因素也可剌激甲状腺激素分泌，甲功是常常变化的。因此要依据患者当前的甲功进行调整,这是一种动态变化的过程，不可能有持续不变的剂量。
FT3和FT4是有生物活性的甲状腺激素，简称为“甲功”,是最常测定的项目。与FT4相比较FT3化验结果可出现检测方法产生的误差,如怀疑准确性应测定TT3。TSH是垂体分泌的激素,甲功和TSH之间有精密的负反馈调节的关系，FT3和FT4增高前先有TSH降低,FT3和FT4降低前先有TSH增高。因此，TSH比FT3和FT4敏感,可反映甲功改变的倾向。所以，FT3、FT4和TSH这三项常常一起化验，可称为广义的甲功。对三项结果的分析能更好的了解甲状腺功能的状态。
甲功是调整制剂的唯一根据，没有这些结果就没有调药的理由。那种不作化验、根据自我感觉和个人经验决定剂量是错误的。甲功一般为FT3、FT4和TSH。要把甲功降到并保持在正常范围内，就需要定期复查甲功,以甲功指导用药。复查间隔的时间应根据病情变化的需要。在控制期一般每4周;減量期由于用药次数多、剂量大、特别是甲功明显下降时，为防止出现明显的甲功降低一般2周。在维持期,病情充分稳定、又无特殊应激事件时，时间可以延长,一般4～8周。如果甲功波动大或者有应激事件时间应1～2周。
T3或/及T4增高是加量的根据,增高的程度越大、用药量相应增大。但疗程早期TSH降低不是加量的根据。
T3、T4降低和TSH增高是减量的根据,提示乳膏过量,其程度从轻到重依次为TSH增高、T4降低、T3降低。程度越重,加用LT4越大或者减少乳膏越多。其中TSH最敏感,一旦升高即需调整剂量。需要注意以下两种情况:(1)在进入减量期,由于之前的控制期乳膏用量较大,当T3、T4正常或明显下降即应开始减量，否则会产生严重的甲功降低,不要在出现甲功下降的结果后才开始减量;(2)在减量期和维持期（相当开始治疗的最初几个月或更长时间）TSH持续低于正常，这是垂体分泌TSH细胞长期受到先前增高的甲功抑制的结果。有时虽有明显的甲功降低,TSH並不升高或者仍然降低。开始降低的TSH在治疗后甲功持续稳定情况下可自然恢复，数值先是逐渐增高,以后恢复到正常范围，这是病情好转的一个标志，不是调整剂量的依据。TSH抑制期的依据是T3、T4,只有在TSH恢复正常以后TSH再升高才能作为减量的依据。
甲亢时T3与T4的变化呈现一定规律,治疗前T3增高先于T4,增高程度T3重于T4。治疗后.两者逐渐下降,T4降低先于T3,再以后T4正常、T3轻度增高,然后T3降至正常,T4正常或降低。治疗后要求T3和T4两者都恢复正常。
7.高T3低T4的处理
在甲亢药物治疗过程中少数病例(有认为约10%左右)可在某个时期产生高T3低T4的矛盾表现,这种高T3低T4状态的原因是T4向T3转化增强,与药物治疗、甲状腺内与外周组织5’脱碘酶活性增强、TSI刺激和甲减时TSH代偿性增加都可能有关。这给调药带来困难,如按增高的T3需要加量,而按降低的T4需要减量。
这时既不能根据T3、也不能根据T4调整剂量,而是根据而是临床表现和TSH的变化调整药物剂量。如有甲減表现或TSH增高应减量、严重时暂停;如有甲亢表现或TSH降低,应增加剂量;如临床表现和TSH正常,可维持原量观察，都要注意短期复查再行调整。有时还要排除检验的误差需要复查或同时检测TT3、TT4、FT3、FT4和TSH。
为了规范甲亢起始用药剂量的大小必须确定甲功的轻重，而程度又决定于FT3和FT4数值的高低。由于全部T4产生于甲状腺,甲亢时分泌增多,因此判断甲亢病情一般根据FT4。T320%产生于甲状腺,80%产生于甲状腺周围组织对T4的转化,甲亢时转化率增强;FT3是主要活性激素，在甲亢发病和复发过程中T3较T4升高较多、较快，因此也要结合FT3判断。在治疗过程中，T3晚于增高T4的恢复，因此，如FT4降至正常、而FT3仍增高,应按甲亢未控制对侍。
所有检验报告单中，化验结果都附有正常参考范围以便判断结果的意义。检验范围的最高限和最低限只有在化验结果超过最高限或小于最低限时才出现,检验范围最高限用大于号>表示（如出现FT4>100pml/L,表示100pml/L为最高限）。现在甲功都用电化学发光免疫法测定(使用德国罗氏诊断试剂公司免疫分析药盒)。由于检验设备、方法与药盒不同，因此各个医院或一个医院不同时期的正常参考范围不同。
另外,表示化验值的计量单位可有不同，如FT3可用Pmol/L或pg/ml表示，FT4可用Pmol/L或ng/dl表示,不同计量单位可用换算系数来换算。FT3的换算系数是：pg/mL×1.536=pmol/L,pmol/L×0.651=pg/mL；FT4的换算系数是：ng/dL×12.872=pmol/L，pmol/L×0.077688=ng/dL。
为了比较升高的程度,可以采用化验值是参考范围上限的倍数来表示，也可根据增高的倍数划分为不同等级。
这主要用于决定开始用药剂量，用药剂量还应该结合甲亢对患者的危害性，如甲亢并发症、症状、危险程度、对药物敏感性等。
我院过去FT4正常参考范围为12～22 Pmol/L、即上限为22,检验范围最高限（可测高值）为100Pmol/L。FT3参考范围为3.1～6.8pmol/L、上限为22,检验范围最高限为50Pmol/L。
我们根据数据一般将甲亢程度分为五级或四级,方法为:(1)FT4和FT3两项都大于可测值为极重度甲亢,即FT4>100 Pmol/L和FT3>50 Pmol/L。(2)FT4和FT3中一项大于可测值称为重度甲亢,即FT4>100 Pmol/L或者FT3>50 Pmol/L。(3)再按照FT4正常参考范围的上限和检验范围最高限之间的数值平均分为三级或两级,每级之间的数值叫作级差。举例:根据上述参考范围的上限和最高限之间的范围为78Pmol/L(100-22=),倘若分三级,每一级的级差为26Pmol/L(78/3=26),可分为轻度、中度、较重度甲亢,范围分别为22～48(22+26)、48～74(48+26)、74～100(74+26)Pmol/L。倘若分两级,每一级的级差为39 Pmol/L(78/2=39),可分为轻度、中度甲亢,范围分别为22～61(22+39)、61～100(62+39)。
本文将甲亢分为五级:极重度、重度、较重度、中度、和轻度甲亢。为进一步说明,列表如下。
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分度 |
五级的范围值 |
四级的范围值 |
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轻度 |
FT4增高在1个级差内,如22～48,22为正常范围的上限,48为上限加一个级差26(三级分法) |
FT4增高在1个级差内,如22～61,22为正常范围的上限,61为上限加一个级差39(两级分法) |
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中度 |
FT4增高在1至2个级差之间,如48～74,48为上限加1个级差26,74为上限加2个级差52(三级分法) |
FT4增高,在1至2个级差之间,如61～100,61为上限加1个级差61,100为上限加2个级差78(两级分法) |
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较重度 |
FT4增高在2至3个级差之间,如74～100,74为上限加2个级差74,100为上限加3个级差78(三级分法) |
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重度 |
FT3或FT4中一项大于可测值 |
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极重度 |
FT3和FT4两项都大于可测值 |
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抗甲药应用传统的“滴定法”分三期治疗,即根据甲功高低的程度来决定用药剂量大小和时间长短。几十年来的医疗实践证明这是非常科学的。靶向治疗也遵循了这一原则。
初发或复发的甲亢患者初次就诊时甲功明显高，需要用较大剂量才能较快的控制甲亢使甲功正常。如果甲功不下降,继续或加大这一控制期治疗用量。
此期的目的是尽快把增高的甲功降到正常以消除甲状腺毒症。用药次数越多、剂量越大,控制甲亢就越快。
口服抗甲药控制期的时间一般为1～3个月。
开始用药后,增高的T3、T4明显降低、至正常范围或正常以下后,进入减量期。由于控制期用药量大,如果不减量,T3、T4可继续下降产生药物性甲减,但如果减量过大、过快,T3、T4可重新升高、产生甲亢反复。因此，减量要小、间隔时间要短,一般每2周复查一次甲功。T4在参考范围内的高、低程度也可作为减量慢、快的参考。争取平稳过渡到下面维持期。
此期的目的是一方面避免药物性甲减,另方面避免甲亢病情反复,以争取平稳过渡到下面维持期。此期抗甲药一般需要2～3个月。
此期用小剂量来维持甲功正常直至停药，称作“维持期”,这是甲亢最长的治疗阶段。基本为每天一次用药。目的是使甲功长期稳定,保持健康并逐渐恢复免疫功能,以求停药后持久缓解。甲功的变化与用药剂量、时间有关,用药剂量少或时间短皆不能控制甲亢,剂量大或时间长又易产生药物性甲减。甲功变化还受个体对药物敏感性、甲亢程度、病情变化的影响；另外许多因素可使甲功增高,如精神创伤、紧张、劳累、失眠、疼痛、感染及其他应激、意外事件。这许多不稳定的因素决定了甲功容易变化，用药也必须根据甲功不断的调整，所以要每月查一次甲功。如果甲功有增高或者降低,在原来用药的基础上作调整；如果T3和T4正常维持原来剂量不变。如果没有特殊影响，甲功会比较稳定。
格雷夫斯甲亢过去抗甲药维持期提倡1.5～2年,因为停药后复发率太高,近年来主张维持期至TRAb阳性转阴,疗程常常远大于这一时间。
2.复方乳膏用药
复方乳膏药理作用和疗效明显好于抗甲药,使控制甲亢的时间大大缩短，显然有利于减少患者痛苦和病情。常常在用药后第一次复查的一个月内完成控制期并达到减量期的目标,甚至进入维持期治疗，尤其多见于轻、中度甲亢,这会分不清控制期和减量期的具体时间,为此将上述三期改为初始用药、第二次用药和维持期治疗用药。
(1)初始第一次用药
复方乳膏开始一般每天3～6次,3cm/次,用药前局部用洗衣皂清洗。
具体用量根据甲亢程度和病情决定:(1)轻度甲亢:每天3次,1～2周后减为每天2次,再用1～2周,减为每天1次。2～4周时复查甲功;(2)中度甲亢:每天4次,2～4周时复查甲功。(3)较重度甲亢:每天5次,4周时复查甲功。(4)重度和极重度甲亢:每天6次,4周时复查甲功。用药时间:每晚睡前必须有一次,其它用药间隔时间大致相似即可，如每天6次为上午、下午、晚上各2次,最后一次于睡前。每天3次为上午、下午、睡前各1次,4周时复查甲功。(6)病情危急或有严重并发症、伴随症:为了脱离危险、抢救生命,可用超大剂量,每天8～10次,约每2小时一次。这时可使甲功几天内明显下降,1周时复查甲功。
根据初始第一次用药复查结果再决定这次用药剂量。
(1)甲功正常或接近正常:每周每日减少1次,至1次/日。2周时复查甲功。
(2)甲功明显下降:继续原量1～2周,以后每周减1次日,至1次/日。2周时复查甲功。
(3)甲功仍明显增高:继续目前用药,2～4周时复查甲功。
上述第(1)(2)种结果占绝大多数,第(3)种少见,第(4)种罕见,很可能存在用药和应激的严重影响因素。
大多数甲亢在靶向治疗0.5～1.5月内得到有效控制,而抗甲药约需1～3个月。至今尚末发现乳膏不能控制的甲亢。
(3)维持期用药
开始常常每天一次乳膏,长度3厘米(cm)。除非有甲功异常,一般要继续维持原量,不要变动。维持期一般甲功波动较小、用量也较小。随着病情的稳定和免疫功能的好转，对乳膏的敏感性增加，维持量趋于减少，还会自发出现甲功降低，最敏感的指标是TSH增高,而且常常仅有TSH增高，这时剂量微调即可。如果甲功降低较重,表现为FT4降低,严重时FT3降低。
我们的经验是,轻、中度甲功降低简单有效的方式是,先增加左甲状腺素片(LT4,每片50ug),根据轻重程度,用0.25、0.5、0.75、1、1.25、1.5、1.75片,最多2片,有8级。如果LT4加至100ug(2片)仍有甲减,则减少乳膏用量,从每天3cm减为2、1.5、1、0.5至最小0.3cm,有6级。如果甲减较轻可调整1～2级，甲减较重可调整3～4级。
维持量的范围是每日乳膏0.5～3厘米加LT4 25～100ug(0.5至2片),其中多数制剂1～2厘米加LT4 25ug～50ug(0.5至1片)。极个别敏感者的最低剂量是每天0.3cm加LT42片,少数用量较大,每天制剂3cm。
维持期每月查一次甲功,充分稳定者可2～3月查一次。
在减量期和维持期判断药物性甲减时应注意,在治疗后较长时间因垂体长期受增高的甲状腺激素的抑制没有恢复,TSH持续降低,即使出现明显药物性甲减也不增高。TSH在甲功稳定情况下经过几个月甚至更长时间才恢复正常,这是病情好转的一个标志。
在甲功降低时用药下调，包括增加乳膏剂量和减少原LT4用量。在甲功增高时用药上调，包括减少乳膏剂量和增加LT4用量。为了便于处理将维持期甲功的变化分为以下8类。这些具体措施能很快的纠正甲功异常，保证了甲功的长期稳定。
①甲功稍微降低：仅TSH稍微增高,药物稍微下调，用药不变观察或小幅度增加LT4。4周时复查。
②甲功轻度降低：仅TSH明显增高,药物轻度下调，小幅度增加LT4(最大量100ug)。4周时复查。
③甲功中度降低：FT4降低,伴随TSH增高(病程早期TSH受抑制除外),药物中度下调,较大幅度增加LT4(最大量100ug),必要时减少乳膏用量。2～4周时复查。
④甲功重度降低：FT3和FT4都降低,TSH增高(病程早期TSH受抑制除外),药物重度下调，大幅度增加LT4(最大量100ug)或/和减少乳膏用量。～4周时复查。
⑤甲功稍微增高：FT3或/和FT4稍微增高，药物稍微上调,用药不变观察或小幅减少LT4。4周时复查。
⑥甲功轻度增高：FT3或/和FT4轻度增高.药物小幅上调,乳膏小幅加量、減少或停用原用LT4。2～4周时复查。
⑦甲功明显增高：FT3和FT4明显增高.药物大幅上调,停LT4和乳膏大幅加量，例如每次3cm,每日2～3次，1～3周后逐渐减量.还须分析和以后避免增高的原因，如用药、应激、生活方式等。2～4周时复查。
⑧高T3、低T4状态：根据临床表现和TSH调整(TSH增高:轻度下调;TSH降低:轻度上调;TSH正常:观察)。2～4周时复查。
妊娠期的内分泌生理性改变可使免疫功能改善、对抗甲状腺药物的敏感性增加,一般维持量为每1～2天用制剂0.3～2厘米,尽可能不用LT4或其它药物。药物性甲减比轻度甲亢对胎儿发育更不利，应注意监测甲功，至少每月一次，必要时半月一次。
甲亢免疫功能亢分恢复是指T3、T4、TSH和TRAb持续正常、最好是1.5～2年,这时才能停药,停药前整个甲亢治疗过程虽然力求每一次甲功(T3、T4）都正常，但由于甲功受药物、病情、应激和体内外众多因素影响会常常发生变化,可高可低，因此乳膏等抗甲状腺要根据甲功变化作相应的加量或减量,后者还需要加用左甲状腺素片(LT4)。这时一方面用治疗甲亢的乳膏,另方面应用治疗甲减的LT4,有些患者很不理解两种作用相反的药物为什么一起应用、甚至怀疑甲亢好了不需要用抗甲状腺药或是甲亢变成甲减了。
其实,抗甲状腺药联合LT4治疗甲亢是专业内非常普遍的常规用药方法,这时加用LT4不是甲亢转变为甲减了,而是纠正或避免药物甲减比较简单易行的方法。优点是:(1)调整LT4剂量比较明确、容易、作用快;(2)更容易稳定病情,可以减少发生药物性甲减（甲功降低）和甲亢反复（甲功增高）的频率;(3)可避免甲状腺和突眼加重;(4)减少复诊率;(5)有利于免疫恢复;(6)安全;(7)价格低廉;(8)较多的复方乳膏可发挥在甲状腺内抑制免疫功能异常的作用(机理见栏目《甲亢知识》四.甲亢的治疗49.甲亢治疗中为什么用左甲状腺素片?)。这种增减复方乳膏结合LT4调整剂量的方法对于维持甲功正常、稳定病情和恢复免疫功能取得了良好的效果，使得自我治疗更方便、更容易。 这就好像是开汽车驾驶员把持方向盘一样,要维持直线前行时方向盘必须不停的根据汽车实时的位置左右摆动和调整,如果只向左或只向右都会偏离方向,机理是相反相成。
在严重甲减时，需要暂停抗甲状腺药、甚至仅用LT4。如果严重甲减不容易纠正也要注意有无自发演变为甲减或格雷夫氏甲亢免疫功能已充分恢复的可能性，应结合甲状腺自身抗体(TRAb、TSI、TPOAb、TRAb)作出判断,必要时停药观察甲功的改变。这种情况虽然非常少见、与药物甲减有明显的不同，也应提高警惕。
甲亢的指标为TSH降低、T3及T4两项增高，在很少情况下可一项增高。格雷夫斯甲亢绝大多数TRAb增高。治疗后,恢复正常的先后顺序为T4、T3、TSH、TRAb;绝大多数恢复的时间为:T4和T3在1～2个月内,TSH在1～2年内，TRAb在2年内。其中TRAb变异程度较大，一般在甲功稳定的情况下逐渐下降至正常,但少数恢复非常缓慢或不明原因的增高,也有个别病例恢复较快,甚至早于TSH。
这是一个实际和普遍的问题,答案是不要变动用药。甲功正常进入维持期治疗后，一般情况下伴随着病情的改善出现药物性甲减，对乳膏的需要量逐渐减少,并常常加用LT4来维持甲功正常水平。但这应该在出现甲功降低的结果以后、而不是在结果正常时或者不看甲功结果就盲目减量。例如, 数月来每天用制剂1.5厘米甲功正常和稳定,但有人非要把制剂减为每天1.0厘米、甚至隔2～3天一次。他们误认为靶向制剂用量越少越安全、越少越好,甚至希望可以通过逐渐减量来达到停药目的。结果是常常甲亢反复,特别是遇到应激时，这时必须加大剂量治疗,延长了疗程,得不偿失。还有人非要把LT4停掉，认为LT4是治疗甲减的，用了就会加重甲亢，其结果是又出现了甲减，重新调整剂量。应该认识到，甲亢的治疗的要求是维持甲功正常、稳定和安全,甲亢停药取决于自身免疫功能的恢复、指标是TRAb,而不是用药剂量大点小点。因此，如果甲功正常,要维持原量，定期(每1～2个月)复查，除非FT3、FT4或TSH异常没有必要随意变动。
对甲功影响因素中主要是药物。乳膏次数多、每次剂量大、时间长降低甲功的作用就强,反之就差。身高、体重、年龄、皮肤厚薄和结构,也可影响用药效果。涂敷前的皮肤清洗是比较容易忽视的问题，建议用洗衣服用的普通肥皂是因为碱性较强,去污、去脂功能较好,容易使主药穿透皮肤发挥疗效。
应激易使甲亢反复和不易控制，特别是TRAb长时间增高、甚至显著上升。应激包括伴随疾病、感染产生的发烧、疼痛、不适、精神创伤、严重情绪异常、失眠、焦虑、紧张、劳累、旅游疲劳、剧烈运动、生气、考试、备考、超负荷工作、亲人离世,意外不幸事件。
晚睡、出发、旅游、陪护住院、懒动、烟酒、高碘摄入等易使甲亢反复,近年来玩手机晚上不睡觉者显著增多。
患者应注意调整好乳膏用量、避免上述应激和不良生活方式,努力保持生活、工作、学习的正常规律,践行健康的生活方式。
乳膏维持期间常常在用药剂量不变的情况下逐渐出现自发的TSH增高、甚至FT4降低,这是什么原因？是病情恶化或是改善?
这种现象反映了乳膏剂量相对甲亢病情偏大。从机理分析,甲亢越重、甲功越高、对抗甲状腺药物的需要量也越大;反之甲亢越轻、甲功越低、对抗甲状腺药物的需要量也越小。因此治疗的需要量可反映病情的程度。所以这种甲功减退是患者对乳膏的敏感性增加、需要量减少和病情逐渐改善的表现。如果伴有TRAb下降更提示免疫功能恢复对甲状腺不良刺激程度减弱。在出现TSH轻、中度增高时，为使甲功平稳恢复仅需增加LT4,只在中、重度增高时才考虑减少乳膏剂量。
这种改变是乳膏过程的一种常见的趋势，但不是所有的变化,维持期间甲功也有可能正常或增高,不宜未作化验就提前调整药物
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