甲亢合并妊娠3例

例16-表1.治疗简介(治疗时间2年)

主要看点：高危妊娠顺利生育.(1)高危妊娠的因素:重度甲亢、TRAb明显增高(17倍)、肝损害、禁用抗甲药,

乳膏顺利克服.(2)应用乳膏第30天甲功接近正常.(3)TRAb在7个月后下降到较安全的3倍以下,减少了对胎

儿的不良影响.(4)表明乳膏是治疗甲亢合并妊娠的可靠药物

一般情况：编号:TR295/162.刘女士，23岁，住济南市

诊断：格雷夫斯甲亢复发两次,早期妊娠合并重度甲亢，丙硫致肝损害,高危妊娠

甲亢病史:甲亢6年，两次应用甲巯（赛治）1年,医生都让停药,之后复发两次。半月前发现怀孕和甲亢，于2021.4.1.用丙硫150mg/天治疗甲亢,第16天发现肝损害(转氨酶增高12倍)停药。因为停抗甲药甲功明显增高,FT₃大于可测值、为重度甲尢,TRAb明显增高18倍。以上重度甲尢、TRAb明显增高和肝损害三种因素均显著影响孕妇和胎儿，产科建议流产，但本人和家属坚持保胎，经一位内分泌医生推荐强烈要求应用复方乳膏控制甲亢，表示如有不良后果责任自负并签字

其它重要病史:无甲亢家族史和甲亢发病诱因

分期

用药

时间

特点

妊娠控制期

高危妊娠,重度甲亢：乳膏3cm/次,每天6次

38天

甲功接近正常

妊娠减量期

乳膏3cm/次,每天乳膏4次减少至1/次

1.6个月

顺利

妊娠维持期

每天乳膏3-1.5cm

4.5个月

顺利妊娠和哺乳

产后维持期

每天2cm加LT₄ 50ug-LT₄ 25ug

24个月

甲功稳定,TRAb逐渐下降至正常

例16-表2.代号及医院

代号及医院

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

1.山东省立医院

2.43-6.01pmol/L

9.01-19.05pmol/L

0.35-4.90uIU/ml

0-1.22IU/L

2.济南市妇幼保健院

3.09-7.42pmol/L

7.86-14.41pmol/L

0.34-5.6uIU/ml

3.山东省妇幼保健院

3.1-6.8pmol/L

12.3-20.2pmol/L

0.27-4.2uIU/ml

0-1.75IU/L

例16-表3.甲亢指标变化和用药(2年)

年.月.日

代号

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

2021.4.1

2

8.78↑

25.94↑

0.01↓

2021.4.1

半月前发现妊娠和甲亢复发,治疗：口服丙硫150mg/天

2021.4.17

2

47.58↑

0.01↓

2021.4.17

谷丙转氨酶(ALT) 509↑(<41),谷草转氨酶(AST) 222↑(<42),诊断为丙硫致肝损害,早期妊娠,高危妊娠,停丙硫

2021.5.22

2

72.23↑

0.01↓

2021.5.22

谷丙酶 82↑,谷草酶 34↑,仍有肝损害,医生建议改复方乳膏治疗甲亢

2021.5.31

1

>30.72

38.44↑

<0.008↓

22.50↑

2021.6.3

妊娠2.6个月,谷丙酶58↑,谷草酶 27,有肝损害。FT₃和FT₄明显增高,FT₄超过可测值,符合重度甲亢。孕妇和家属坚持坚决要求继续妊娠和用乳膏控制甲亢,签字为证。按照控制期用药。医嘱：乳膏6次/天,3cm/次,用药前颈部用肥皂洗,1月时复查

2021.7.11

1

6.22↑

13.26

<0.008↓

18.10↑

2021.7.19

乳膏6次/天,3cm/次已38天,FT₄正常，FT₃接近正常，应减少药量,按照减量期用药。医嘱：乳膏3cm/次,每天 4次/天、1周后改为3次/天,再1周后改为2次/天,3周时复查。提示:重度甲亢,38天甲功接近正常

2021.8.2

1

5.26

10.34

<0.008↓

13.30↑

2021.8.7

共用药59天,上次药后13天,现每天乳膏3次第7天,甲功正常，应继续减少剂量。8.7.医嘱：乳膏3cm/次,每天3次1周,2次1周,1次/天,1月时复查

2021.9.6

1

4.53

9.08

0.94

8.48↑

2021.9.6

妊娠5.6个月,上次药后29天,现每天乳膏3cm/1次第15天,甲功和TSH三项正常,药物应维持原量,用维持期剂量。医嘱：继续每天乳膏3cm,1月时复查

2021.10.11

1

4.04

7.55↓

3.32

5.25↑

2021.10.11

每天乳膏3cm/1次又35天、共50天,FT₄降低,为,中度甲功降低，药物应中度下调，可以较大幅度增加LT₄或减少乳膏用量。考虑妊娠期间尽量不用LT₄。医嘱：每天乳膏1.5cm,1月时复查。提示:,FT₄降低时TSH应该明显增高，但因垂体分泌受到长期严重甲状腺激素增高的抑制、短期难以恢复,所以TSH未增高

2021.10.30

3

4.15

12.67

4.05↑

2021.11.6

3

5.07

12.96

1.84

2021.11.20

3

5.47

16.78

0.17↓

2021.11.21

妊娠7个多月,每天乳膏1.5cm/1次再39天、共89天,甲功连续3次正常，TSH只有轻微变化，药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2021.12.26

1

4.28

12.45

3.08

2.41↑

2021.12.26

妊娠8个多月,每天乳膏1.5cm/1次继续35天、共124天/4.1月,甲功和TSH正常，药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.1.15

3

3.63

10.75

4.27↑

2022.1.26.

自然分娩一男婴，6.2斤，健康,母乳喂养。每天乳膏1.5cm/1次又继续30天、共154天/5.1月,医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.5.21

1

3.45

8.47↓

11.4↑

2.28↑

2022.5.22

每天乳膏1.5cm/1次再继续4月、共9.1月,现FT₄降低、TSH增高,示中度甲功降低，药物应中度下调，较大幅度增加LT₄。医嘱：每天乳膏1.5cm加LT₄ 50ug,1月时复查

2022.6.18

1

4.12

10.82

4.76

2022.6.19

每天乳膏1.5cm加LT₄ 50ug已27天，甲功和TSH三项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.7.22

1

4.15

10.37

4.36

1.92↑

2022.7.24

哺乳期,小孩6个月，健康。每天乳膏1.5cm加LT₄ 50ug又35天、共62天,现甲功和TSH三项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.8.28

1

8.93↑

11.57

1.58

1.81↑

2022.8.28

每天乳膏1.5cm加LT₄ 50ug再34天、共96天/3.2月,现FT₃轻度增高,药物应小幅上调.医嘱：医嘱：乳膏1.5cm/天,停LT₄ ,1月时复查

2022.9.25

1

4.02

10.26

5.30↑

1.59↑

2022.9.25

乳膏1.5cm/天27天,TSH稍微增高,药物应稍微上调，只增加LT₄或药物应维持原量观察。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.10.30

1

4.90

9.97

3.29

1.23↑

2022.10.30

乳膏1.5cm/天又35天、共62天,现甲功和TSH三项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2023.1.29

1

4.45

12.80

2.87

<0.8

2023.1.29

乳膏1.5cm/天再89天、共151天/5个月,现甲功和TSH及TRAb四项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2023.4.23

1

3.90

10.54

4.16

<0.8

2023.4.23

乳膏1.5cm/天再82天、共233天/7.8个月,现甲功和TSH及TRAb四项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2023.6.4

1

4.08

10.74

5.19↑

1.24↑

2023.6.4

乳膏1.5cm/天继续43天、共276天/9.2个月,现TSH稍微增高,药物应稍微上调，只增加LT₄或药物应维持原量观察。医嘱：1.5cm/天加LT₄ 25ug/天,1月时复查

2023.8.6

1

6.77

14.85

1.235

<0.8

2023.8.6

每天乳膏1.5cm加LT₄ 25ug已62天,现甲功和TSH及TRAb四项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2023.10.21

1

4.35

12.40

1.598

1.07

2023.10.22

每天乳膏1.5cm加LT₄ 25ug又76天、共138天/4.6个月,现甲功和TSH及TRAb四项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2024.1.7

1

4.24

12.32

1.775

1.07

2024.1.7

每天2cm加LT₄ 25ug再75天、共213天/7.1个月,现甲功和TSH及TRAb四项继续正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

复方乳膏对本侧妊娠的帮助:患者妊娠半个月发现甲亢,正值胎儿发育的关键期,这时口服丙硫引起严重肝损害、转氨酶增高12倍而停用,甲亢迅速进展为重度甲亢,TRAb增高18倍(超过3倍易产生胎儿甲亢),重度甲亢。TRAb明显增高、严重肝损害和不能用口服抗甲药这四者对孕妇和胎儿都有重度危害,是严重的高危妊娠。在应用复方乳膏后很快的控制甲亢、肝功好转、TRAb较快下降，消除了风险，生下了健康的孩子

复方乳膏使用期间甲功、TSH和TRAb的改变:用药31月/2.6年。开始重度甲亢,第38天基本控制、59天甲功正常。甲功在正常以后2.3年中17/19次正常。TSH开始<0.008,3.2个月正常,以后27个月/2.3年中有17/18次未再降低,其中4次与药物有关的轻微增高。TRAb开始增高18倍,1.6年正常,以后11月/0.9年中有4/5次正常

例17-表1.治疗简介(时间跨度10.5年)

主要看点：(1)两次中度甲亢,分别36天、54天充分控制.(2)两次妊娠顺利,小孩健康。(3)第二次妊娠期间全程维持量乳膏1cm/2天,甲亢指标十分稳定

一般情况：编号:TR28/16,6.张女士,26岁,住山东省济南市长清区

诊断:格雷夫斯甲亢,中度甲亢,甲亢合并妊娠,高危妊娠(甲亢,35岁高龄)

甲亢病史:半年来喜冷、多汗、多饮、失眠、手抖、大便次数增多，脉率每分种120次。未治疗。之前工作压力大

其它重要病史:无甲亢家族史

分期

用药

时间

特点

病程简介:(1)第一次乳膏治疗时间:2.2年,2013.1.14.-2015.3.7(自行停药),停药时TRAb轻度增高,停药过早.(2)之后停药期间顺利妊娠.(3)停药2.9年后复发.(4)第二次乳膏治疗时间:5.3年,2018.4.19-2023.6.23

(产后1个月),治疗达标停药,这一期间第二次妊娠,顺利

第一次用药时间2.2年

控制期

中度甲亢：乳膏3cm/次.每天4次

71天

甲亢充分控制,由于未按时复诊出现中度甲功降低

维持期

每日乳膏1.5cm加LT₄50ug 逐渐减为1cm加37.5ug

2年

甲功稳定,但TRAb开始增高16倍,尚未降至正常自行停药、怀孕

复发后第二次用药时间5.3年

控制期

中度甲亢：乳膏3cm/次.每天4次

24天

甲功明显下降

减量期

乳膏3cm/次.每天3次逐渐减为1次

26天

甲亢充分控制,出现重度甲功降低

维持期

每日乳膏3cm加LT₄ 50ug逐渐减少至1.5cm加LT₄ 100ug

4.4年

甲功稳定,TRAb开始增高4倍,2.8年后降至正常

妊娠期

乳膏1cm/2天

9个月

甲功十分稳定,妊娠顺利

产后

1年

病情稳定

例17-表2.代号及医院

代号及医院

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

1.山东省立医院

3.5-6.5pmol/L

11.5-22.7pmol/L

0.55-4.78uIU/ml

0-1.75IU/L

2.山东省立医院

3.1-6.8pmol/L

12-22pmol/L

0.27-4.2uIU/ml

0-1.58IU/L

3.山东省立医院

2.43-6.01pmol/L

9.01-19.05pmol/L

0.35-4.94uIU/ml

0-1.22IU/L

4.山东省妇幼保健院

1.89-8.67pmol/L

9.98-31.23pmol/L

0.34-5.6uIU/ml

例17-表3.第一次乳膏治疗(时间2.2年)

年.月.日

代号

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

2013.1.14

1

28.73↑

52.76↑

<0.01↓

28.73↑

2013.1.17

FT₃和FT₄增高的数值符合中度甲亢，按照控制期剂量用药.医嘱：乳膏3cm/次,每次药前局部用肥皂清洗，4次/天.1月时复查

2013.2.23

1

4.79

10.05↓

0.002↓

2013.3.30

1

3.11↓

5.92↓

66.28↑

2013.3.30

乳膏3cm/次、4次/天己71天，上次药后36天FT₄降低，出现中度甲功降低;这次FT₃和FT₄降低，为重度甲功降低，药物应重度下调，按照维持期剂量用药,大幅度增加LT₄或/和减少乳膏用量。医嘱：每日乳膏1.5cm加LT₄ 50ug，1月时复查。教训:上次门诊告知1月时、即2.17.复诊,但患者一直未来，直至超过41天、出现重度药物性甲减，因此，嘱告今后应及时复诊

2013.7.27

1

正常

正常

25.69↑

2013.7.27

每日乳膏1.5cm加LT₄ 50ug已117天/3.9月,TSH明显增高,示轻度甲功降低,药物应轻度下调，医嘱：每日乳膏1cm/1次,1月时复查

2013.8.31

1

正常

正常

5.066↑

2013.8.31

每日乳膏1cm/1次已34天,TSH稍微增高,药物应稍微下调,用药不变观察或增加LT₄。医嘱：每日乳膏1cm加LT₄ 25ug，1月时复查

2013.10.26

1

正常

正常

8.61↑

2013.10.26

每日乳膏1cm/1次加LT₄ 25ug已56天/1.9月,TSH仍稍微增高,药物应稍微下调,即只增加LT₄。医嘱：每日乳膏1cm增加LT₄为37.5ug,2月时复查

2013.11.30

1

正常

正常

正常

2013.11.30

每日乳膏1cm加LT₄37.5ug已34天,甲功和TSH三项第一次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,2月时复查

2014.1.25

1

正常

正常

正常

2014.1.25

每日乳膏1cm加LT₄37.5ug又55天、共89天/3月,甲功和TSH三项第二次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,2月时复查

2014.3.29.

1

正常

正常

5.72↑

1.50

2014.3.29

每日乳膏1cm加LT₄37.5ug再62天、共151天/5月,甲功和TRAb三项正常,TSH稍微增高,药物应稍微下调,用药不变观察或增加LT₄。医嘱：继续目前治疗,2月时复查

2014.7.26

1

正常

正常

正常

2.21↑

2014.7.26

每日乳膏1cm加LT₄37.5ug又117天、共268天/8.9月,甲功和TSH三项第三次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2014.11.28

1

正常

正常

正常

1.75↑

2014.11.28

每日乳膏1cm加LT₄37.5ug继续122天、共390天/13月,甲功和TSH三项第四次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2015.3.7

每日乳膏1cm加LT₄37.5ug继续又97天、共487天/16.2月/1.4年。今天开始自行停药。

维持期用药剂量和提示:维持期约共23.5月/2.0年，剂量为:①每日乳膏1.5cm加LT₄ 50ug3.9月;②每日乳膏1cm/1次1月;③每日乳膏1cm/1次加LT₄ 25ug1.9月;④每日乳膏1cm加LT₄37.5ug16.2个月。本例最终为1cm加LT₄ 37.5ug维持1.4年期间甲功和TSH三项5/5次基本正常,酌情逐渐加用LT₄ 和减少乳膏是稳妥的方法。

停药问题:甲亢非常容易复发,尽管治疗效果好,由于未达到停药标准(甲功和TSH及TRAb四项持续正常1.5年以上)、特别是近两次TRAb还轻度增高,仍建议继续用药。但患者坚持自行停药,导致以后甲亢复发

2015.3.27

1

正常

正常

正常

1.35

2015.8.12

1

正常

正常

正常

0.87

2016.3.4

1

正常

正常

正常

1.10

2016.4.15

1

正常

正常

正常

正常

2016.3.8

开始妊娠

2016.5.20

1

正常

正常

0.031↓

1.56

2016.8.29

1

正常

正常

0.533↓

2016.11.4

1

正常

正常

0.505

2016.12.22

分娩一男婴,7.8斤,健康

例17-表4.复发后第二次乳膏治疗(5.3年)

年.月.日

代号

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

2018.2.25

1

10.07↑

30.17↑

0.004↓

4.35↑

2018.4.15

1

17.67↑

51.75↑

0.006↑

7.09↑

2018.4.19

2018.2.25.停药2.9年，FT₃和FT₄两项均明显增高,显示甲亢复发,今天甲功进一步增高,数值符合中度甲亢,按照控制期剂量用药。医嘱：乳膏3cm/次,4次/天，每次药前局部用肥皂清洗,1月时复查。提示:复发原因:(1)过早自行停药:2015.3.7.自行停药时TRAb轻度增高,不应停药;(2)应激因素:妊娠和产后芳累容易引起甲亢复发

2018.5.13

1

7.95↑

22.30↑

<0.005↓

2018.5.14

乳膏3cm/次、4次/天后24天,甲功明显下降,为避免发生甲功降低药物应逐渐减量,按照减量期剂量用药。医嘱：乳膏3cm/次,第1周每天3次,第2周 2次,第3、4周1次,1月时复查

2018.6.10

1

3.47↓

7.44↓

12.0↑

2018.6.12

用乳膏后54天，上次用药后26天,每天乳膏3cm/1次已12天。现FT₃和FT₄降低，为重度甲功降低，药物应重度下调，大幅度增加LT₄或/和减少乳膏用量,按照维持期剂量用药。医嘱：每天乳膏3cm加LT₄50g.1月时复查。 教训:医嘱用药量不大、也按时化验,仍然发生重度甲减,提示减量期要预测甲功正常的检查时间点很困难,为避免明显药物性甲减应该缩短化验复诊的时间,以2周较好

2018.8.6

1

5.04

17.2

0.427

8.42↑

2018.8.6

每天乳膏3cm/1次加LT₄50g已54天,现甲功和TSH三项第一次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2018.9.30

1

4.35

15.47

3.21

6.32↑

2018.12.8

1

4.45

11.08

2.45

4.80↑

2019.3.3

1

4.48

13.56

7.30↑

2.86↑

2019.3.4

每天乳膏3cm/1次加LT₄50g又7月、共8.8月,前两次甲功和TSH三项正常,此次甲功也正常、但TSH稍微上升,药物应稍微下调，用药不变观察或增加LT₄。医嘱：每天乳膏3cm/天,增加LT₄为62.5ug.1月时复查

2019.4.21

1

4.60

16.21

6.73↑

2019.4.21

每天乳膏3cm/1次加62.5ug已47天,甲功正常、TSH稍微上升,符合甲亢对药物敏感性增加的规律,药物应稍微下调，用药不变观察或增加LT₄。医嘱：继续目前治疗,2月时复查

2019.6.9

1

4.37

16.90

5.14

2.67↑

2019.6.9

每天乳膏3cm/1次加62.5ug又48天、共95天/3.2月,甲功和TSH三项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,2月时复查

2019.8.4

1

4.69

17.50

2.24

2.20↑

2019.8.4

每天乳膏3cm/1次加62.5ug再55天、共150天/5月,甲功和TSH三项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2019.11.23

1

4.36

14.60

4.74↑

1.93↑

2019.11.23

每天乳膏3cm/1次加62.5ug继续107天、共257天/8.6月,现甲功正常、TSH稍微上升,药物应稍微下调，即只增加LT₄。医嘱：每天乳膏3cm,增加LT₄ 为75ug.1月时复查

2020.3.7

1

3.83

13.20

16.2↑

2020.3.7

每天乳膏3cm/1次加75ug已102天,现甲功正常、TSH轻微上升,药物应继续轻度下调，即只增加LT₄。医嘱：每天乳膏3cm增加LT₄ 为100ug/天.1月时复查

2020.4.11

1

4.36

17.10

7.41↑

2020.4.11

每天乳膏3cm/1次加62.5ug再继续34天、共393天/13.1月,现甲功正常、TSH轻微上升,药物应继续轻度下调，因为T₄ 已达大量100ug应将乳膏减量。医嘱：每天乳膏减为2cm/天,LT₄ 100ug.1月时复查

2020.6.7

1

4.11

13.50

6.19↑

1.47↑

2020.6.7

每天乳膏2cm/1次加LT₄100ug又56天,现甲功正常、TSH轻微上升,药物应继续轻度下调，因为T₄ 已达大量100ug、将乳膏减量。医嘱：每天乳膏减为1.5cm/天,LT₄ 100ug,1月时复查

2020.7.19

2

4.06

16.0

2.99

1.60↑

2020.7.20

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug已43天,现甲功和TSH正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2020.9.6

1

3.83

19.0

2.60

1.81↑

2020.10.25

1

4.13

19.90

1.20

1.42↑

2020.10.26

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug又95天、共138天/4.6月,两次甲功和TSH正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2021.2.7

1

3.61

13.06

0.90

1.20

2020.12.15

1

3.46

12.32

1.353

2021.3.13

3

3.93

12.29

1.89

1.92↑

2021.5.16

3

3.82

11.90

1.43

1.23

2021.7.10

3

3.91

12.73

1.08

1.59↑

2021.7.12

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug又8.5月、共13.1月,5次甲功和TSH正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查。提示:TRAb:2.5年前(2018.8.6.)为8.42增高4.8倍,於2021.2.7.开始正常,之前甲功持续正常3.9年,可见TRAb恢复缓慢

2021.9.19

3

3.76

13.01

1.067

1.66↑

2021.10.31

3

3.41

12.10

2.247

1.79↑

2021.12.26

3

3.97

14.09

1.73

1.55↑

2022.1.30

3

4.08

11.60

4.57↑

1.65↑

2022.1.30

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug再6.5月、共19.6月,4次甲功正常,此次TSH稍微增高,药物应维持原量观察。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2022.3.19

3

4.24

12.11

1.80

1.08

2022.5.28

3

3.66

12.67

3.18

1.54↑

2022.5.30

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug继续4月、共23.6月/2年,2次甲功和TSH正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2022.7.23

3

3.67

11.71

0.670

1.22

2022.7.23

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug又继续1.8月、共25.4月/2.1年,甲功、TSH和TRAb正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2022.9.25

3

3.92

12.07

3.197

1.16

2022.9.25

每天乳膏1.5cm/1次加LT₄100ug再继续3.8月、共29.2月/2.4年。现在甲功、TSH和TRAb正常。药物应维持原量,但2022.9.1.患者开始第二次妊娠,妊娠期药物应单用小剂量抗甲药。医嘱：每2天乳膏1cm。1周后复查

维持期用药剂量和提示:维持期约共4.3年，先后每天剂量:(1)乳膏3cm加LT₄ 50ug8.8月;(2)乳膏3cm加LT₄ 62.5ug13.1月;(3)乳膏2cm加LT₄ 100ug2月;(4)乳膏1.5cm加LT₄ 100ug2.4年,这期间15次甲功和TSH基本正常。上次2013-2015年用药期间最长时间(16.2个月/1.4年)的维持量是每天乳膏1cm加LT₄ 37.5ug。也显示出维持期药量逐渐减少的一般规律

复方乳膏使用期间甲功、TSH和TRAb的改变:用药53月/4.4年。开始中度甲亢,第52天控制、发生重度药物性甲减。甲功在以后4.3年中27/27次正常。TSH开始<0.004,第3.7月正常,以后50个月/4.1年中有27/27次未再降低,其中7次与药物有关的轻微增高。TRAb开始增高4.1倍、为7.09,以后伴随着甲功持续正常而逐渐下降,2.8年后正常,以后20月/1.6年中仅有4/11次正常,另7/11次原因不明轻度增高,可见TRAb恢复缓慢且可能有波动

例17-表5.第二次妊娠期间乳膏治疗

年.月.日

代号

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

2022.9.25

3

3.92

12.07

3.197

1.16

2022.9.25

2022.9.10.开始第二次妊娠,医嘱：开始每2天乳膏1cm

2022.10.1

3

3.92

10.04

5.344↑

<0.8

2022.10.1

妊娠1个月,每2天乳膏1cm已6天,TSH轻微增高,药物应轻度下调或用药不变继续观察。医嘱：继续目前治疗,0.5月时复查

2022.10.9

3

4.09

9.69

3.091

<0.8

2022.10.15

3

4.62

13.50

1.56

<0.8

2022.10.16

妊娠6周,每2天乳膏1cm又20天、共26天,甲功和TSH及TRAb四项2次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.10.29

3

3.61

12.30

0.9357

<0.8

2022.11.12

3

4.47

11.14

0.299

<0.8

2022.11.13

妊娠5周,每2天乳膏1cm再20天、共46天,甲功和TSH及TRAb四项2次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2022.12.4

3

3.87

10.35

1.643

1.25

2022.12.24

3

3.87

10.35

1.643

1.05

2022.12.25

妊娠4个月,每2天乳膏1cm继续42天,共88天,甲功和TSH及TRAb四项2次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗.1月时复查

2023.1.19

3

3.45

9.58

0.8836

<0.8

2023.2.16

3

3.34

10.88

0.99

0.90

2023.3.16

3

3.64

9.77

0.78

<0.8

2023.3.19

妊娠7个月,每2天乳膏1cm又继续79天,共167天/5.6月,甲功和TSH及TRAb四项3次正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2023.4.15

3

4.78

9.17

0.6498

1.07

2023.4.16

妊娠7个月,每2天乳膏1cm再继续27天,共194天/6.5月,甲功和TSH及TRAb四项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2023.5.11

3

3.57

9.55

0.3305↓

1.05

2023.5.28

3

3.85

9.91

0.2774↓

0.90

妊娠7个月,每2天乳膏1cm还继续42天,共236天/7.9月,甲功和TRAb四项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,

2023.5.31

4

4.96

22.10

16.44↑

2023.5.31

患者现36岁,今天顺产一女婴,二胎4.8斤,因胎盘扭转供血差小孩偏小。整个妊娠期每2天乳膏1cm。因为妊娠期结束、产后药物需要量应增加、医嘱：乳膏1cm/1天,0.5月时复查

2023.6.23

3

1.11

4.28

0.92

1.11

2023.6.23

母乳喂养,婴儿健康。医嘱：乳膏1cm/1天已23天,现甲功和TRAb四项正常。已达停药标准,可考虑停药,但患者要求继续用药。

复方乳膏使用期间甲功、TSH和TRAb的改变:用药8.5月,持续每2天乳膏1cm。开始甲功和TSH及TRAb四项正常,以后复查14次,除TSH1次轻微增高、2次轻微降低以外四项全部正常。妊娠顺利,除因为胎盘扭转供血差小孩偏小外婴儿健康

例18-表1.治疗简介(治疗时间2.6年)

主要看点：(1)轻度甲亢25天充分控制.(2)妊娠期乳膏每天1cmg,甲功稳定,妊娠顺利,小孩健康.(3)未达停药标准,自我停药后复发

一般情况：编号:TR148/83.宫女士，33岁，住山东省济南市

诊断:格雷夫斯甲亢,轻度甲亢,丙基硫氧嘧啶致肝损害

甲亢病史:甲亢6年,持续服用丙基硫氧嘧啶，每天250mg(5片)时有肝损害,只能用小量50-200mg(1-4片)，甲功常常增高,又想生二胎,现在怕热、多汗、手抖、心慌、失眠、易怒、消瘦、多食、多饮.听朋友介绍要求应用乳膏治疗

其它重要病史:无甲亢家族史

分期

用药

时间

特点

控制和减量期

轻度甲亢：乳膏3cm/次,3次/天、3周后2次/天、4天

25天

甲亢充分控制并出现中度甲功降低

维持期

乳膏每天3cm加LT₄ 50-75ug

18个月

甲功比较稳定,TRAb开始增高超33倍、>40,13.5月/1.1年后降至正常

妊娠期和哺乳期

乳膏每天1cm

12个月

妊娠顺利,小孩健康。产后3个月自行停药,末达停药标准

停药后

5个月

近期复发

例18-表2.代号及医院

代号及医院

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

1.山东省立医院

3.93-7.70pmol/L

12.6-21pmol/L

0.27-4.2uIU/ml

0-1.22IU/L

2.章丘区医院

3.8-6.0pmol/L

7.9-14.4pmol/L

0.38-5.33uIU/ml

0-1.5IU/L

3.章丘区妇幼保健院

3.8-6.0pmol/L

7.86-14.4pmol/L

0.34-5.6uIU/ml

≤1.75IU/L

例18-表3.甲亢指标变化和用药(2.6年)

年.月.日

代号

FT₃

FT₄

TSH

TRAb

2019.11.10

1

19.30↑

25.5↑

<0.005↓

>40↑

2019.11.14

FT₃和FT₄增高的数值符合轻度甲亢,按照控制期和减量期剂量用药。医嘱：乳膏3cm/次,用药前颈部用肥皂洗,每天3次、3周后2次。1月时复查

2019.12.9

2

正常

5.38↓

0.01↓

35.06↑

2019.12.9

用药25天,乳膏3cm/次、2次/天已4天。FT₃正常、FT₄降低,为中度甲功降低，药物应中度下调，按照维持期剂量用药。医嘱：乳膏3cm/1次/天加LT₄ 50ug.1月时复查

2020.1.9

2

正常

6.71↓

0.165↓

21.35↑

2020.1.12

每天乳膏3cm加LT₄ 50ug已30天,FT₄仍降低,为中度甲功降低，药物应继续中度下调。医嘱：每天乳膏3cm加LT₄ 75ug,1月时复查

2020.2.29

2

正常

正常

正常

11.55↑

2020.4.10

2

正常

正常

正常

8.49↑

2020.4.12

每天乳膏3cm加LT₄ 50ug又3月、共4月,两次甲功和TSH三项正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2020.5.15

1

正常

正常

0.29↓

4.80↑

2020.5.24

每天乳膏3cm加LT₄ 50ug再1.5月、共5.5月,甲功正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,3月时复查

2020.8.22

2

4.94

11.57

0.055↓

2020.8.31

每天乳膏3cm加LT₄ 50ug再3月、共8.5月,甲功正常。2020.6.25.开始妊娠,现已9周,考虑妊娠期对药物敏感,減至一般剂量密切观察调整。医嘱：每天乳膏1cm,0.5月时复查.

2020.10.4

2

5.21

15.0↑

0.002↓

2.09↑

2020.10.4

每天乳膏1cm已34天,FT₄轻度增高.药物应小幅上调。医嘱：每次乳膏1cm,每天2次5天,后每天1次,0.5月时复查

2020.11.15

2

4.85

10.49

0.023↓

1.59↑

2020.11.16

孕22周,每天乳膏1cm已42天,甲功正常,药物应维持原量。医嘱：继续目前治疗,1月时复查

2021.1.2

2

5.12

11.18

0.005↓

1.024

2021.2.20

2

6.30↑

14.87↑

0.001↓

1.25

2021.8.17

3

5.09

10.63

0.073↓

3.67↑

2021.8.17

2021.3.30.分娩一男婴7.5斤,母乳喂养,健康,现产后4.5月。2月前、从6月份起未遵从医嘱已自行停药2月余。末次化验TRAb增高和TSH降低,有甲亢早期复发的生化改变,医嘱：1月后复查再诊

2021.11.18

2

6.95↑

19.34↑

0.001↓

0.66

2021.11.21

自行停药5月余,FT₃和FT₄两项均明显增高,符合甲亢复发和轻度甲亢。医嘱：乳膏3cm/次,每天3次、1周后2次.再1周后1次.1月时复查.提示:近期甲亢复发原因:(1)FT₃、FT₄、TSH和TRAb未达停药标准、免疫功能未充分恢复,不遵从医嘱而自我停药;(2)妊娠是严重应激,又产后劳累,容易复发