超大剂量用药2例
发布时间：
2024-04-23
例1
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例1-表1.治疗简介(两次治疗时间跨度为4.7年) |
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主要看点：两次超大剂量乳膏快速控制重度甲亢。(1)第一次因甲亢心病危入院，因重度甲亢发生两次心跳骤停，超大剂量1.5天甲功基本正常，9天甲亢控制.避免了再次心跳骤停、挽救了命悬一线的年青生命。(2)第二次院外甲亢复发，为极重度甲亢.再用超大剂量第4天FT4降低约一半，第16天甲功正常。 一般情况：编号:13.53/515,518,519.朱女士，21岁，住山东省淄博市 诊断：格雷夫斯甲亢复发,甲亢性心脏病，持续性房颤,重度心哀,严重肝损害，心室颤动，肺感染 甲亢病史:甲亢5年，间断应用甲巯治疗,基本不去医院检查和就诊,3周来停药。1年来出现心慌、胸闷、憋气、乏力,容易感冒,1周来加重且下肢浮肿、尿色明显加深。2017年8月5日送淄博市中心医院急诊科,诊断为甲亢合并甲亢性心脏病，持续性房颤,重度心哀,严重肝损害，肺感染。因为不能快速控制甲亢以缓解危情转入山东省立医院东院心血管监护病房抢救。由于重度甲亢、甲功太高,8月6日、7日分别发生两次心室颤动、心跳骤停，当时四肢抽搐、休克、呼吸停止、意识丧失,立即电除颤复苏。请内分泌科会诊认为心衰产生的肝损害禁用抗甲药且该药起效太慢,建议应用复方乳膏快速控制甲亢以避免再发生室颤。8月7日重症医学科请求会诊,开始应用乳膏治疗甲亢 其它重要病史:无其它病史，无甲亢家族史和甲亢发病诱因 |
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分期 |
用药 |
时间 |
特点 |
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病程简介:(1)第一次用药时间:1.7年,从2017.8.7.开始乳膏治疗至2019.4.自行停药.(2)停药1.2年后复发,原因为:停药前甲功和TSH末达标,停药后劳累.(3)第二次用药时间10个月,从2021.6.29.至2022.4.26. |
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第一次乳膏治疗1.7年 |
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控制期 |
病危,重度甲亢：复方乳膏3cm/次,每天6-10次 |
9天 |
1.5天甲功基本正常,9天甲亢充分控制并有轻度甲功降低 |
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减量期 |
每天乳膏3-2次、3cm/次 |
10天 |
甲功重度降低 |
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维持期 |
每天乳膏1.5cm/1次、1cm加LT450ug至1.5cm、3cm |
1.6年 |
不稳定,发生甲亢反复和甲功降低 |
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复发后第二次乳膏治疗0.8年 |
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控制期 |
重度甲亢：乳膏3cm/次,每天8次 |
16天 |
4天FT4降低约一半,16天甲功正常 |
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减量期 |
乳膏3cm/次、每天7次,每周减少1次 |
71天 |
不稳定,发生甲亢反复和甲功降低 |
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维持期 |
乳膏 3cm/次,每天1次,因甲亢反复短期增为3次 |
7个月 |
甲功稳定 |
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例1-表2.代号及医院 |
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代号及医院 |
FT3 |
FT4 |
TSH |
TRAb |
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1.淄博市周村区医院 |
3.1-6.8pmol/L |
12-22pmol/L |
0.27-4.2uIU/ml |
0-1.22IU/L |
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2.山东省立医院 |
3.5-6.5pmol/L |
11.5-22.7pmol/L |
0.55-4.78uIU/ml |
0-1.22IU/L |
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3.淄博市周村区医院 |
3.53-7.37pmol/L |
7.98-16.02pmol/L |
0.56-5.91uIU/ml |
0-1.75IU/L |
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例1-表3.第一次乳膏治疗(1.7年) |
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年.月.日 |
代号 |
FT3 |
FT4 |
TSH |
TRAb |
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2017.8.4 |
1 |
21.9↑ |
>100↑ |
<0.01↓ |
34.1↑ |
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2017.8.4 |
TB202↑(正常参考范围5.1-28),DB150↑(0-10).分析:(1)FT4增高均超过可测值,为重度甲亢和心衰肝瘀血产生的严重肝损害.(2)有严重甲亢心,由于重度甲亢加重了心脏应激性出现两次室颤、心跳骤停.如不迅速控制甲亢,随时可再次发生心跳骤停死亡,因此,应予超大剂量控制期剂量以发挥抑制甲状腺激素释放的“快作用”来挽救生命 |
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2017.8.7 |
按照危重病例超大剂量控制期剂量用药。医嘱:超大剂量用药:乳膏每2小时一次,3cm/次,先用肥皂洗颈部,每天10次。当日晚开始用,已用4-5次 |
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2017.8.9 |
2 |
3.78 |
22.91↑ |
0.006↓ |
4.89↑ |
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2017.8.9 |
超大剂量用药1.5天,乳膏每天6-10次,颈部皮肤无不良反应。FT3正常，FT4接近正常。医嘱:继续目前用药。提示:超大剂量快速控制甲亢效果极好 |
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2017.8.16 |
2 |
2.87↓ |
13.19 |
0.005↓ |
3.06↑ |
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2017.8.16 |
超大剂量每天乳膏6-10次9天,甲亢充分控制,FT3降低，FT4正常,为轻度甲功降低，药物应下调,按照减量期剂量用药。医嘱：乳膏減为 3次/天,1周后改2次/天,再2周后改1次/天，肥皂洗,1月时复查. |
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2017.8.20 |
2 |
2.66↓ |
11.26↓ |
0.0006↓ |
2.80↑ |
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2017.8.20 |
用乳膏13天,现3次/天3天,FT3和FT4降低,为重度甲功降低，药物应继续下调。医嘱：乳膏減为2次/天,2周后改1次/天，肥皂洗,1月时复查. |
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2017.8.23 |
今日因病情明显好转出院,共住院18天。用乳膏后未再发生室颤,出院时房颤消失,心哀纠正,肺感染消失.提示:超大剂量抢救危重甲亢效果卓著，可便甲功迅速下降、缓解甲亢产生的危症 |
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2017.8.26 |
1 |
1.89↓ |
7.53↓ |
0.01↓ |
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2017.8.27 |
TB69↑,DB49↑.无症,心率68次,律齐,下肢不浮肿。乳膏2次/天已7天,FT3和FT4降低,为重度药物甲功降低，药物应重度下调,按照维持期剂量用药。医嘱:乳膏1.5cm/1次/天,1个月时复查 |
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2017.10.22 |
2 |
1.90↓ |
7.43↓ |
0.27↓ |
1.72↑ |
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2017.10.22 |
TB39,DB15,接近正常。患者无症状,可散步。乳膏1.5cm/天已55天,FT3和FT4仍降低,为重度甲功降低，药物应继续重度下调。医嘱:乳膏减为每天1cm加LT450ug,1个月时复查.提示:(1)由于对超大剂量用药很敏感,连续出现药物性甲功降低,因此乳膏减量并加用LT4。教训:连续4次发生药物性甲功降低,为了减少甲功降低,超大剂量减量期应该缩短为每1周的化验复诊 |
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2017.11.17 |
2 |
5.78 |
27.37↑ |
0.01↓ |
1.66 |
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2017.11.20 |
TB16,DB6.均正常。乳膏减为每天1cm加LT450ug1个月。FT3正常，FT4轻度增高,药物应小幅上调。医嘱:每天乳膏1cm、停LT4,1个月时复查。提示:乳膏治疗后3.4个月,TRAb开始为34、增高28倍,今天开始正常，但甲功和TSH仍有明显异常。TRAb下降太快和正常与TSH一直降低和甲功恢复不佳不符合一般规律,与以后的甲亢复发也有矛盾.原因不明。所以在分析TRAb正常的意义时,应结合甲功及TSH综合分析 |
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2018.2.26 |
2 |
7.98↑ |
33.41↑ |
0.01↓ |
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2018.2.26 |
每天乳膏1cm己3.2月,现FT3和FT4轻度增高，药物应小幅上调。医嘱:乳膏1.5cm/次,2次/天,、2周后改1次/天.1个月时复查.提示:因1cm/1次/天作用较弱导致甲功增高,故应加大乳膏用量 |
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2018.3.23 |
2 |
6.46 |
26.63↑ |
0.01↓ |
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2018.3.26 |
每天乳膏1.5cm己1月,FT3正常，FT4轻度增高，可能与患者刚工作不适应有关。药物应小幅上调或继续目前用药观察,鉴于患者对乳膏比较敏感、没有甲亢症状,采用继续目前治疗观察。医嘱:每天乳膏1.5cm，1个月时复查 |
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2018.6.1 |
2 |
5.41 |
10.46 |
0.01↓ |
1.54 |
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2018.7.5 |
2 |
正常 |
正常 |
0.01↓ | |
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2018.7.22 |
每天乳膏1.5cm已4月，两次甲功正常,药物应维持原量。医嘱:继续目前用药,1个月时复查 |
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2018.12.1 |
2 |
10.40↑ |
39.78↑ |
0.01↓ |
0.84 |
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2018.12.2 |
每天乳膏1.5cm又4.3月、共8.3月。近来上感，FT4和FT3轻度增高。药物应轻度上调。医嘱:乳膏3cm/次, 3次/天,2周后改2次/天,1周后改1次/天.1个月时复查。提示:上感可导致甲亢反复 |
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2019.4.20 |
2 |
4.40 |
12.77 |
0.01↓ |
1.33 |
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2019.4.24 |
用上药已4.7个月,现乳膏3cm/天已4.2个月,甲功（FT3和FT4）正常,药物应维持原量。医嘱:继续目前治疗1个月时复查。但患者自感无甲亢症状而自行过早停药 |
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例1-表4.复发后第二次乳膏治疗(0.8年) |
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2021.6.28 |
2 |
37.74↑ |
>100↑ |
<0.01↓ |
25.37↑ |
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2021.6.29 |
FT3和FT4明显增高、FT4超过可测值,为重度甲亢。从2020.4.24.自行停药已14个月，未化验甲功,有时旅游。近感有甲亢症状如口干、多饮,心率120次,诊断为格雷夫斯甲亢复发。由于患者害怕发生再次甲亢性心脏病、室颤,要求再用乳膏超大剂量的控制期剂量。医嘱:乳膏每2小时一次,3cm/次,先用肥皂洗颈部,每天8次。复发原因为:(1)停药前甲功和TSH未达到停药标准、即持续正常1.5年以上。;(2)停药后生活方式不好;(3)未定期复查。提示:停药前乳膏治疗20个月/1.7年,甲功只近4.2个月基本稳定;TSH持续降低,说明甲状腺-垂体功能恢复欠佳;TRAb开始增高30倍(为34.1),治疗3月后正常、持续17个月。虽然TRAb恢复较好但甲功没有长期稳定，TSH持续降低,应继续用药使甲功长期稳定才宜停药。复发的结果验证了这个判断,也提示TRAb不是唯一的停药标准,应综合考虑甲功和TSH的恢复 |
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2021.7.3 |
2 |
24.89↑ |
52.88↑ |
<0.01↓ |
26.54↑ |
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2021.7.3 |
乳膏超大剂量治疗第4天,FT4降低约一半。医嘱:继续每天8次乳膏,3cm/次 |
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2021.7.9 |
2 |
13.22↑ |
28.66↑ |
<0.01↓ |
27.81↑ |
|
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2021.7.13 |
2 |
8.39↑ |
16.74↑↑ |
<0.01↓ |
26.60↑ |
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2021.7.14 |
2 |
7.44↑ |
14.71 |
<0.01↓ |
||
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2021.7.15 |
2 |
7.51 |
13.11 |
<0.01 |
||
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2021.7.15 |
超大剂量用药第16天,化验四次甲功显示快速下降,现甲功正常,为避免甲功降低药物应减量,按照减量期剂量用药。医嘱:乳膏3cm/次,每天7次3天,再6次3天,再5次3天,再4次3天,再3次3天 |
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2021.7.30 |
3 |
3.51↓ |
3.15↓ |
0.020↓ |
21.88↑ |
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2021.7.30 |
上次用药15天,现乳膏减为每天3次,现FT3和FT4降低，为重度甲功降低，,按照维持期剂量用药。医嘱:乳膏减为每天1次,2周后复查。教训：超大剂量减量期应该缩短为每1周的化验复诊 |
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2021.8.15 |
3 |
10.32↑ |
26.80↑ |
0.003↓ |
17.52↑ |
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2021.8.15 |
原来休息，现刚上班,活动多,现FT3和FT4轻度增高，药物应小幅上调。医嘱:乳膏3cm/次,每天3次,2周后改为每天2次,1周后改为每天1次.4周后复查。提示:上班、活动引起甲亢反复，应及时增加乳膏用量 |
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2021.9.26 |
2 |
5.41 |
20.46 |
0.01↓ |
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2021.9.26 |
上次用药41天,每天用乳膏3cm/1次已20天,甲功正常，药物应维持原量。医嘱:继续目前治疗,4周后复查 |
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2022.4.6 |
3 |
6.44 |
9.06 |
0.005↓ |
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2022.4.6 |
每天用乳膏3cm/1次已6.3月、共6.5月,甲功正常，药物应维持原量。医嘱:继续目前治疗,4周后复查.提示:乳膏治疗9.5月TSH一直未恢复,与第一次治疗结果相似 |
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例2-表1.治疗简介(治疗时间5个月) |
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主要看点：超大剂量乳膏快速控制极重度甲亢,第6天FT4降低约一半，第27天甲功正常 一般情况：编号:13.64/520.芦女士，26岁，住济南市 诊断：格雷夫斯甲亢,极重度甲亢，早期妊娠，高危妊娠,赛治疗效差 甲亢病史:甲亢12年，大部分时间每天口服甲巯（赛治）20-40mg/天治疗,多次甲功大于可测值，末次为2个月前。现在多食、易饥、每天大便2-3次、失眠。5个月前结婚,从黑龙江省农村移居济南市,现妊娠第一胎己15周,经医生介绍坚决要求用乳膏控制甲亢保胎,并立字为证 其它重要病史:无其它病史，无甲亢家族史和甲亢发病诱因 |
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分期 |
用药 |
时间 |
特点 |
|
控制期 |
极重度甲亢：乳膏3cm/次,每天8次 |
6天 |
6天甲功下降过半 |
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减量期 |
乳膏3cm/次,每天6次每周减一次，至2次30天 |
2月 |
甲功27天正常、2月时降低 |
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维持期 |
每天1次乳膏3cm-1.5cm |
2.5月 |
连续2次甲功降低 |
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例2-表2.代号及医院 |
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代号及医院 |
FT3 |
FT4 |
TSH |
TRAb |
|
1.山东省警官医院 |
2.62-5.7pmol/L |
9-19pmol/L |
0.35-4.4.94uIU/ml |
0-1.22IU/L |
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2.山东省立医院 |
3.5-6.5pmol/L |
11.5-22.7pmol/L |
0.55-4.78uIU/ml |
0-1.22IU/L |
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例2-表3.甲亢指标变化和用药(5个月) |
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年.月.日 |
代号 |
FT3 |
FT4 |
TSH |
TRAb |
|
2017.11.15 |
1 |
>46.08↑ |
>77.22↑ |
<0.01↓ |
34.1↑ |
|
2017.11.26 |
2 |
>30.8↑ |
>93.30↑ |
0.003↓ |
34.37↑ |
|
2027.11.28 |
FT3和FT4两项均明显增高、均超过可测值,符合极重度甲亢。根据患者尽快控制甲亢保胎的要求，按照控制期剂量超大剂量用药。医嘱:乳膏每2小时一次,3cm/次,先用肥皂洗颈部,每天8次 |
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|
2017.12.4 |
2 |
15.49↑ |
41.38↑ |
0.004↓ |
|
|
2017.12.5 |
超大剂量用药6天,甲功明显下降,FT3和FT4分别超过50%、56%,应减少药量,按照减量期剂量用药。医嘱:乳膏每天6次,3cm/次,2周后复查。提示:乳膏6天极重度甲亢的甲功甲功下降过半,证明超大剂量乳膏快速控制甲亢效果极好,有抑制甲状腺激素释放的“快作用”。 |
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|
2017.12.11 |
2 |
9.77↑ |
30.83↑ |
0.004↓ |
32.48↑ |
|
2017.12.11 |
乳膏每天6次用药6天，甲功进一步下降,应减少药量。医嘱:乳膏3cm/次,每天5次1周,4次1周，2周复查 |
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|
2017.12.25 |
2 |
6.36 |
19.18 |
0.005↓ |
30.08↑ |
|
2017.12.26 |
开始用药后27天,上次用药后15天,现乳膏每天4次已8天,甲功（FT3和FT4）正常,为避免发生甲功降低药物应继续减量。医嘱:乳膏每天3次一周,2次一周,以后1次,2周后复查。提示:乳膏 27天极重度甲亢的甲功正常,证明超大剂量乳膏快速控制甲亢效果极好 |
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2018.2.4 |
2 |
4.26 |
10.92↓ |
0.007↓ |
24↑ |
|
2018.2.5 |
上次用药后37天，晚23天复诊。按医嘱应改为日1次23天,患者自行用乳膏每天2次、每次3cm已30天,现FT4降低,为中度甲功降低，药物应中度下调，按照维持期剂量用药。医嘱:乳膏每天3cm/1次，4周后复查 |
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|
2018.3.18 |
1 |
3.82 |
8.72↓ |
0.005↓ |
23.8 |
|
2018.3.18 |
2018.2.22.胎儿6个月自然流产，原因为母体子宫颈发育不全。乳膏每天3cm/1次已41天,FT4降低,为中度甲功降低，药物应中度下调。医嘱:乳膏 1.5cm/1次/天,4周后复查 |
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|
2018,4.20 |
2 |
3.65 |
8.26↓ |
0.038↓ |
20.34↑ |
|
2018,4.26 |
乳膏每天3cm/1次又32天、共73天,FT4降低,为中度甲功降低，药物应中度下调。医嘱:乳膏 每天1.5cm/1次加LT450ug/天.4周后复查。提示:(1)乳膏每天3cm/1次共73天期间连续3次中度药物性甲功降低,表明超大剂量乳膏有较长时间持续降低甲功的作用。(2)甲功（FT3和FT4）下降时TSH应该明显增高，但因垂体分泌受到长期严重甲状腺激素增高的抑制、短期难以恢复,所以三次TSH均不增高.(3)为减少甲功降低发生率,超大剂量减量期应该缩短为1周的定期化验复诊 |
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