抗甲药致肝损害.病症介绍代号(19).共19名.病例71～82.另见病例14,15,65,68,96,101,103
发布时间：
2024-04-08
病例71.格雷夫斯甲亢.丙硫致中毒性肝坏死(19)。靶向治疗效果良好。
杨女士，先后住山东省临沂市和北京市。2017年6月、57岁时，因丙硫治疗甲亢引起中毒性肝坏死不能用药治疗甲亢而门诊看病。
患者15个月前患“格雷夫斯甲亢”，口服赛治20mg(2片)，引起肝损害。之后改丙硫，每天300mg(6片)，引起中毒性肝坏死，ALT、AST分别增高24、17倍，是973、597 IU/L（参考值均为0～40），被诊断为“丙硫致中毒性肝坏死”住院保肝治疗，停用丙硫，肝功逐渐好转。出院后改为小剂量丙硫，每天口服50～100mg半年甲亢未控制。
靶向治疗后，甲功和肝功正常并稳定。
提示：丙硫致中毒性肝坏死是最严重的不良反应。在过去20年间，美国有22例成人严重肝毒性，其中9例死亡，5例接受了肝移植，被引起高度关注，美国甲状腺学会和药品监督管理局为此召开会议讨论，呼吁严重关注。
病例72.多结节性甲状腺肿伴甲亢(3)；甲状腺沪泡型腺癌切除术后甲亢复发(16-10)；甲巯致药物性肝病，肝内胆汁瘀积型伴肝炎型(19)。靶向治疗效果良好。
黄男士，住山东省济南市。1995年、59岁时，因甲巯引起药物性肝病入院治疗。
患者8年前因结节性甲状腺肿伴甲亢及甲状腺沪泡型腺癌行右侧甲状腺切除术。6个月来发生多汗、乏力、纳少、消瘦，诊为甲亢复发，应用甲巯治疗。近1月来每天口服甲巯30mg(6片)，出现腹胀、恶心、厌油、尿呈浓茶色及全身瘙痒。体检：病人呈肝病貌、巩膜呈深黄色、肝肋下1cm可及。化验：TBiL增高8倍，为199μμmol/L(参考范围3.4～25)；DBiL增高18倍，为142μmol/L(正常值0～8)；ALT增高14倍，为874IU/L(正常值0～64)。排除病毒性肝炎等原因，诊为“多结节性甲状腺肿伴甲亢术后复发，甲巯致药物性肝病(肝内胆汁瘀积型伴肝炎型) ”收入院。
靶向治疗后，笫11天甲功和肝功明显改善；笫52天，二者均正常。
病例73.格雷夫斯甲亢.甲巯(赛治)致严重肝损害(19)。靶向治疗效果良好，停药后至今5年未复发(1)。
张女士，住山东省济宁市。2015年、29岁时，因赛治引起严重肝损害不能用药治疗甲亢而门诊看病。
患者1个月前患格雷夫斯甲亢，每天口服赛治20～30mg(4～6片)引起严重肝损害，ALT、AST分别增高12、7倍，为492、246U/L(参考范围7～40、13～35），停用赛治。
靶向治疗第26天甲功正常、肝功基本正常，其后恢复良好。用药29个月后停药5年未复发。
病例74.格雷夫斯甲亢.甲巯及/或中药致四次严重药物性肝损害(19)。靶向治疗效果良好，停药后至今18年未复发(1)。
张女士，住山东省济南市。2002年、39岁时，因甲亢服药发生四次严重药物肝损害、不能用药治疗甲亢而门诊看病。
患者在格雷夫斯甲亢7年的治疗期间， 共出现四次严重药物性肝损害。开始每天口服甲巯5～30mg(1～6片)，甲亢经常反复，故7.5年前又服中药治疗甲亢，出现第一次药物性黄疸。以后，又改回甲巯治疗，出现第二次药物性黄疸。8个月前，在服甲巯和中成药期间出现了第三次药物性黄疸，由于黄疸严重住入传染病院治疗16天至黄疸消退。二月前，由于甲亢控制差、甲功增高明显：TT3为5.3 ng/ml（参考范围0.6～1.81）、TT4为155.7 ng/ml（参考范围45～109），除口服甲巯6片/日外加服中成药。服中药20天后出现乏力、恶心、呕吐、尿黄、眼黄，以第四次“急性药物性肝损害”收入肝病病房。入院时查体发现：病人巩膜及全身皮肤重度黄染，ALT升高30倍、为1200U/L(参考范围1～40)，直接胆红素升高近10倍为64.7μmol/L(参考范围0.5～6.5)。经住院保肝治疗后肝功好转，花费1.3万元。但于抗甲药可加重肝损害被禁用， 甲亢未能控制便出院。出院后查甲功增高，肝功仍不正常。
靶向治疗第39天甲功正常和功均恢复正常，治疗1年多病情稳定，停药已18年无复发。
提示：患者三次用甲巯、一次只用中药均发生急性药物性肝损害，均为肝炎与胆汁瘀积型，这种容易发生肝损害的体质虽然很少见，但也应警惕，定期化验肝功是必要的。
病例75.格雷夫斯甲亢.以周期性麻痹为首发表现的不典型甲亢(9)；甲巯和丙硫致肝损害(19)；加用保肝药无效(16-22)。靶向治疗效果良好。
李男士，北京市清华大学研究生。2007年、25岁时，因甲亢服甲巯和丙硫发生药物肝损害、不能用药治疗甲亢而来门诊看病。
患者4年前开始出现周期性麻痹发作，每年4～5次，但没有明显的甲亢症状。2007年3月发作较频繁，急症就诊，查血钾明显降低、为2.42mmol/L(参考范围3.5-5.5)，静脉点谪氯化钾好转。其后查FT3、FT4明显增高、TSH下降，诊断为“格雷夫斯甲亢，甲亢性周期性麻痹”，每天口服赛治30mg(3片)，7天后改为40mg(4片)、7天后出现肝损害，ALT、AST分别增高6倍、2倍，停药保肝治疗，用肝太乐、多烯磷酰胆碱、肌苷、甘草酸二铵、硫普罗宁、谷胱甘肽。20天后肝功好转，在继续口服保肝药同时，改每天丙硫250mg(5片)治疗甲亢。5天后又出现肝损害，ALT、AST分别增高5倍、3倍，13天后ALT增至7倍，又停药保肝。
靶向治疗10天肝功明显改善，40天后甲功和肝功都恢复正常。以后甲亢控制良好，病情稳定。
病例76.格雷夫斯甲亢，重度甲亢.甲巯致严重药物性肝损害(19)。靶向治疗效果良好。
亓女士，住山东省莱芜市。2012年7月、36岁时，因甲亢口服甲巯引起黄疸、肝病，不能用药治疗甲亢而来诊。
患者1个月前发现“格雷夫斯甲亢”，每天口服甲巯30mg(6片)，7天后尿色呈深黄色、粪色变白，继而白眼珠变黄、全身瘙痒。半月前被诊断为严重药物性肝损害而停药来诊。当时厌食、乏力、体重明显下降及失眠。体检：明显消瘦，眼球巩膜呈深黄色，全身皮肤呈橘黄色，甲状腺轻度肿大。门诊化验：FT3、FT4、TRAb分别增6倍、5倍以上、11倍，为38.05pmol/L、大于100pmol/L、18.0IU/L（参考值分别为3.1～6.8、12～22、0～1.58）。TBiL增高20倍，为459μmol/L(正常值3.5～23.5)；DBiL增高47倍，为398μmol/L(正常值0～8)；ALT增高2倍，为79IU/L(正常值0～40)。诊断为“格雷夫斯甲亢，重度甲亢，甲巯致严重药物性肝损害(肝内胆汁瘀积型)”。
靶向治疗1个月甲功正常，2个月后肝功正常。
病例77.格雷夫斯甲亢复发.甲亢性肝损害(12).甲巯（赛治）和丙硫致肝损害(19)，加用保肝药无效（16-22）。靶向治疗效果良好。
刘女士，住山东省青岛市。2019年、34岁时，因赛治和丙硫引起肝损害不能用药治疗甲亢门诊求治。
患者3年前患格雷夫斯甲亢，口服赛治1年，甲亢症状消失，甲功正常，自认为甲亢“好了”，停药治疗。2月前又出现心慌、怕热、多汗、腿抖和大便次数增多，检查甲功显著增高，ALT增高了3倍多、为128U/L（正常范围为7～40）。诊为“甲亢复发，甲亢性肝损害”。由于严重肝损害是用抗甲药的禁忌症，先保肝治疗，口服易善复和天晴甘平，期待肝功恢复后再用抗甲药。20天后ALT降到61，继续用易善复，并开始每天服赛治10mg（1片）治疗甲亢。一周后ALT增高到209，上升了5倍，医生诊断为“赛治致肝损害”，立即停服赛治，口服三种保肝药：上两种再加谷胱甘肽。8天后ALT降到51，又在口服三种保肝药的基础上试用丙硫，每天100mg（2片），10天后ALT又增高到212，上升了5.3倍，再停用丙硫。被诊断为“格雷夫斯甲亢，甲亢性肝损害，赛治和丙硫致肝损害”。
靶向治疗第23天甲功和肝功正常，以后十分稳定。
提示：本例原有甲亢性肝损害，保肝治疗肝功好转后用小量赛治10mg加保肝药易善复，出现严重肝损害，后又用小量丙硫100mg加三种保肝药又出现严重肝损害。这说明保肝药在不用损害肝脏的抗甲药同时应用时有效，而与损害肝脏的抗甲药、既使是小量同时应用也起不到保肝的效果。
病例78.格雷夫斯甲亢.甲亢性肝损害(12)，甲巯致肝损害(19)。靶向治疗效果良好，停药后至今8年未复发(1)。
张女士，住云南省大理市。 2013年、32岁时，因用甲巯治疗甲亢发生肝损害线上求医。
患者1年前出现心慌、烦躁、易怒，多食、善饥，眼突和乏力，化验甲功明显增高，ALT增加3倍、为116U/L(正常值5～40)，AST增加2倍、为77 U/L(正常值5～37)，诊断为“格雷夫斯甲亢，甲亢性肝损害”，每天口服甲巯10～30mg
(2～6片)治疗。用药后，ALT、AST分别进一步增高，为4.7倍、3.6倍。又被诊断为“甲巯致肝损害”，停甲巯改为小量丙硫治疗，每天25～50mg(0.5～1片)，ALT、AST有所下降，分别增高2.4倍、2倍，但因药量太小、甲功明显增高，FT3和FT4分别增高2.9倍、2.3倍。
靶向治疗第30天甲功正常、ALT、AST明显下降，分别增高1.5倍、1.6倍，2个月后正常。治疗1.3年，复查6次甲功全部正常。停药8年未复发。
提示：本例有甲亢性肝损害，谷丙转氨酶增加3倍，不应该用抗甲药，结果用后加重，谷丙转氨酶增至4.7倍，因此，要注意用药禁忌症。
病例79.格雷夫斯甲亢.甲巯（赛治）和丙硫(丙硫)致肝损害(19)。靶向治疗效果良好，停药后至今5年未复发(1)。
陈女士，住上海市浦东区。2013年、28岁时，因用丙硫和赛治治疗甲亢均发生肝损害门诊求治。
患者4个月前发现甲亢，每天口服丙硫300mg(6片)。第30天发生肝损害，ALT增高了3倍、为117U/L（正常范围为7-40）。停药改每天口服赛治30mg(3片)，肝损害继续加重，停药一周后甲功明显增高。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲巯（赛治）和丙硫致肝损害”。
靶向治疗1个月甲功及肝功正常，治疗14个月期间病情稳定，TRAb从6降至3.11 IU/L(参考范围0～1.75)，自行停药，2个月后病情轻度反复，再靶向治疗后充分正常稳定后停药，己5年未复发。
病例80.格雷夫斯甲亢.甲巯（赛治）致过敏(18)；甲巯（赛治）致肝损害(19)；加用保肝药无效(16-22)。靶向治疗后效果良好。
卞男士，大学生，住北京市海淀区。2018年、23岁时因口服赛治治疗甲亢出现过敏及肝损害而门诊。
患者2月前诊断为“格雷夫斯甲亢”，口服赛治，每天15mg(3片)，半个月后出现全身痒疹，加用抗过敏药，一周后皮疹消失。第26天又发生肝损害、谷丙转氨酶增高2倍，加用保肝药肝泰乐和甘草酸二铵。第40天肝功继续加重，ALT、AST分别增高5倍、2倍，为268、86U/L(参考范围9～50、15～40)。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲巯致过敏及肝损害”，嘱停赛治，除原用保肝药再增加双环醇，静点谷胱甘肽和葡醛酸钠。
停赛治14天后门诊求医，当时症状有消瘦、心慌、怕热、多汗、肌肉跳动、大便每天2-3次和失眠。体检：甲状腺轻度肿大，心率正常。化验：FT3和FT4增高、分别为9.3pg/ml、2.4ng/dl(参考范围为2.3～4.2，0.89～1.80)，TSH降低、为0.01μIU/ml(参考范围0.55～4.78)，TRAb为10.12IU/L(参考范围小于1.8)。甲状腺超声波：回声不均，“火海征”。
靶向治疗后，第7天肝功正常；第15天甲功正常、甲亢症状基本消失；以后病情稳定，无不良反应。
病例81.格雷夫斯甲亢.甲巯致药物性肝内胆汁瘀积型肝病(19)。靶向治疗效果良好。
徐女士，住山东省枣庄市。2004年、41岁时，以“甲巯致药物性肝内胆汁瘀积型肝病”入院治疗。
患者2个月来出现出现显著甲亢症状。1.5月前，当地化验甲功明显增高，诊为甲亢，口服甲巯30mg(6片)/日。十天来出现尿色、眼球和全身皮肤发黄，全身瘙痒加剧，伴恶心、呕吐4～6次/日、不能进食。入院时体检：全身皮肤呈浅黄色，巩膜呈深黄色，甲状腺轻度肿大。入院后化验：甲功明显增高： FT3、FT4分别为11.6、50.8 pmol/L（参考范围3.5～6.5，11.5～23.2）。TBIL增高了11倍、为201.2µmol/L（参考范围3.5～18.8），DBIL增高了17倍、为109µmol/L(参考范围0.5～6.5)。停甲巯并开始保肝、降黄治疗。由于肝功严重异常、不能应用抗甲药。
靶向治疗后，第7天FT3正常，FT4明显下降。第20天甲功正常。治疗后肝功好转、胆红素逐渐下降至正常。
病例82.格雷夫斯甲亢.丙硫致药物性肝病(胆汁淤积伴肝炎型)(19)；丙硫致白细胞减少症(20)。靶向治疗后效果良好。停药9年至今甲亢未复发(1)。
焦女士，住山东省济南市。1999年、47岁时，以“丙硫致药物性肝病和白细胞减少症”入院治疗。
患者一年来每日口服丙硫50～150mg(1～3片)治疗甲亢，病情基本稳定。近一月来出现低热、相继纳呆、厌油、恶心、尿色变深黄、皮肤及巩膜黄染，以“急性黄疸性肝炎？甲亢”收入院。入院后当天化验，反映胆汁淤积的指标严重增高：DBIL增高11.3倍、为121.55µmol/L(参考范围3.5～18)。反映肝细胞变性、坏死的指标ALT增高11倍、为443IU/L(参考范围1～40)。上述异常符合胆汁淤积伴肝炎型肝病。后经化验排除了病毒性肝炎，结合病人有丙硫治疗史考虑系药物性肝病。住院中，应用保肝及退黄的药物，肝功逐渐好转。尤其是在入院第8天，确诊为药物性肝病而停用丙硫3片/日后，肝功迅速好转。入院后，发现白细胞减少，为3.0×109/L，考虑与口服丙硫有关。
靶向治疗后，未发生肝功及白细胞异常，疗程13年，病情稳定。停药至今9年甲亢未复发。
提示：患者小量口服丙硫一年后才发生严重药物性肝病，这较为少见，提示在丙硫整个疗程中均应定期监测肝功。
