抗甲药致白、粒细胞减少.病症介绍代号(20).共20名.病例83～91. 另见病例8,10,13,26,27,29,31,35,47,82,101
发布时间：
2024-04-08
病例83.格雷夫斯甲亢.甲亢性周期性麻痹(9).甲巯和丙硫致粒细胞减少症(20)，加用升白药无效（16-21）.
田男士，住山东省济南市。1990年、33岁时，因为甲亢、下肢软瘫入院治疗。
患者甲亢3年，1月来加重，发作一次下肢瘫痪来诊。化验甲功明显增高，诊为“格雷夫斯甲亢合并周期性麻痹”收入院。入院时查白/粒细胞正常。入院后，即予甲巯30mg(6片)/日治疗甲亢，出现粒细胞减少、为1.4×109/L(参考范围2.0～7.0，1.0～1.5为粒细胞减少症) 。即停用甲巯并加用四种升白药物（维生素B4、氨肽素、鲨肝醇、利血生），但粒细胞无回升。10天后，改用小剂量丙硫150mg(3片)/日。2天后，粒细胞进一步降低，为：0.90×109/L。为此，又停用丙硫、用肌苷、三磷酸腺苷和辅酶A静滴来“升白”。14天后，又用最低维持剂量的丙硫50～100mg(1～2片)/日、共21天至出院。出院前，粒细胞仍旧降低为1.22×109/L，且甲功下降不显著。请核医学科会诊行放射性碘治疗。
核医学科认为，由于作为甲状腺破坏性标志的甲状腺微粒体抗体(TPOAb、TMA)和球蛋白抗体(TGA)均显著增高，放射性碘治疗后容易发生永久性甲状腺功能减退，不建议应用。
最后只得让病人出院继续小剂量抗甲药治疗并密切监测白/粒细胞的变化。
病例84.格雷夫斯甲亢，重度甲亢.甲巯（赛治）和丙硫引起粒细胞减少(20);放射性碘治疗无效(16-7)。靶向治疗效果良好。
李女士，住山东省临沂市。2017年、22岁时，因甲亢服用赛治和丙硫均致粒细胞减少不能用药治疗甲亢而门诊就医。
患者4年前患格雷夫斯甲亢，每天口服赛治10～30mg(1～3片)，3个月后出现粒细胞减少，最低为0.8×109/L(参考范围2.0～7.0)。停药后改丙硫，每天口服100～300mg(2～6片)，並加用升白药物，仍有粒细胞减少，最低为1.32×109/L，且甲亢控制差。5个月前作放射性碘治疗，术后继续口服丙硫。5天前检查，显示有重度甲亢：FT3大于30.8pmol/L(参考范围3.5～6.5)，FT4为69.1pmol/L(参考范围11.5-22.7)，TRAb大于40IU/L(参考范围0～1.75)，粒细胞减少，为1.10。诊断为“格雷夫斯甲亢，放射性碘治疗无效，重度甲亢，赛治和丙硫致粒细胞减少”。
靶向治疗后，一个月后甲功和粒细胞正常(3.50)，恢复顺利。
病例85.格雷夫斯甲亢复发.甲状腺眼病(16-11)，赛治和丙硫致粒细胞减少(20)，加用升白药无效(16-22);中药疗效差(16-14)。靶向治疗效果良好。
张女士，住山东省烟台市和湖北省武汉市。2016年、20岁时，因甲亢服用赛治和丙硫均发生粒细胞减少不能治疗甲亢而门诊就医。
患者5年前患格雷夫斯甲亢，每天口服赛治2.5～30mg(0.5～6片)治疗4年多，一般甲功都增高，8个月前、即停赛治3个月后甲亢复发。再每天口服赛治10mg(1片)，出现粒细胞减少，加用4种升白药物(利血生、鲨肝醇、维生素B4、强力升白片)无效，粒细胞为1.36×109/L，停药后改用丙硫、每天150mg(3片)，同时加用上述升白药物，仍有粒细胞减少，最低1.0。再停丙硫，口服中草药及外用中药膏剂共6个月治疗，甲亢病情明显加重。8个月前出现眼突、怕光、复视，甲状腺重度增大，多汗，怕热、多食、多饮、明显消瘦、心慌及易怒，大腿有时疼痛、蹲下起立困难，心率每分钟128次，重度手抖。TRAb由原来的17上升到36 U/L(参考范围0～1.75)。
靶向治疗第20天甲功和粒细胞恢复正常，一年来病情十分稳定，眼突逐渐消失，TRAb降至3。
提示：本例5年前每天用甲巯2.5～30mg无粒细胞降低。4年后复发，再每天用甲巯10mg出现明显粒细胞降低，说明抗甲药的降低白、粒细胞副作用不是永远不变的，原来没有以后可以出现。因此，对抗甲药定期监测白、粒细胞是必要的。
病例86.格雷夫斯甲亢.甲巯致粒细胞減少症(20)。靶向治疗效果良好，停药后至今13年未复发(1)。
符女士，住海南省东方市。2008年、35岁时，因甲亢服用甲巯引起粒细胞减少、不能用药治疗甲亢而线上求医。
患者3个月前因“格雷夫斯甲亢”每天口服甲巯(赛治)30mg(3片)。第30天，出现白、粒细胞減少，分别为3.4、1.40×109/L(参考范围分别为4～10、2～7)。停药并加用升白药，1周后白、粒细胞正常，但甲功明显增高，症状加重，有心慌、每分钟心率100次，胸痛，乏力、失眠，体重下降18斤。
靶向治疗第24天甲功和白、粒细胞正常，症状明显改善，治疗1年，复查5次甲功全部正常，停药13年未复发。
病例87.格雷夫斯甲亢复发.丙硫、甲巯及甲亢平疗效差(17)且致白细胞減少症(20)，甲亢平致脱发(22-5)。靶向治疗效果良好，停药后至今27年未复发(1)。
王女士，住山东省枣庄市。1993年、50岁时因甲亢用.丙硫、甲巯及甲亢平都出现白细胞減少来门诊求治。
患者甲亢15 年，13年前用甲巯3年，甲亢缓解后停药。6年后复发，再用甲巯每天15mg(3片)半年，效果不好且白细胞降低，为3.0×109/L(参考范围4.0～10.0，小于4.0为白减)，遂改甲亢平每天15mg(3片)，仍有白细胞降低且脱发，甲功仍增高。21个月前又改丙硫每天450mg(9片)，多次甲功高，且白细胞低至1.6×109/L，加服“升白药”，效果不好。来诊时症状：怕热、多汗、乏力、心慌、气短、烦躁和失眠，闭经已11年。 体检：甲状腺中度肿大， 每分钟心率72次，双手平伸有震颤。甲功增高：TT3为6.3ng/ml（正常值0.8～2.2）、TT4为227ng/ml（正常值42～135）。甲状腺吸碘率增高：第3、24小时分别为68%、76%（参考范围分别为 10～25%、20～45%）。诊断为“格雷夫斯甲亢，丙硫、甲巯及甲亢平致白细胞減少症，甲亢平致脱发”。
靶向治疗第36天甲功正常，以后复查7次甲功及白细胞均正常，无脱发等任何副作用。治疗1.8年后停药，已27年未复发。
提示：本例13年前用甲巯无白细胞降低，6年后复发，再用甲巯出现了明显白细胞降低，说明抗甲药的不降低白、粒细胞不是永远不变的，过去没有、以后可能出现，所以定期复查白、粒细胞是必要的。
病例88.格雷夫斯甲亢.甲巯致白细胞减少症(20)，甲巯致消化道反应(22-6);甲状腺切除术后复发(16-10)。靶向治疗效果良好，停药后至今31年未复发(1)。
李女士，住山东省济南市。1990年、34岁时因甲亢加重入院治疗。
患者10年前诊为甲亢用甲巯治疗，开始每天30mg(6片)，胃口不适、白细胞减至2.0×109/L(参考范围4.0～10.0， 小于4.0为白细胞减少症)，且甲亢控制不良。5年前行甲状腺部分切除术，术后病情好转。近40天来无诱因甲亢加重。症状为喜冷、多汗、呼吸困难、烦躁、失眠、易饥、多饮，日饮3～4暖瓶水，多食（日主食由1斤/日增至1.5斤/日），大便3～4次/日，体重下降14斤，下午低烧。体检：甲状腺轻度肿大，心率104次/分，双手明显颤抖。甲功增高：TT3 为2.7 ng/ml（正常值0.8～2.2）、TT4 为198 ng/ml（正常值42～135）。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲状腺切除术后复发，甲巯唑致白细胞减少症及消化道反应”。
靶向治疗第15天甲功正常。以后治疗14个月中复查5次甲功，全部正常，无任何副作用。停药31年未复发。
病例89.格雷夫斯甲亢.甲巯及丙硫致粒细胞减少症(20)，加用升白药无效（16-21）。
刘女士，住山东省济南市。2004年、16岁时，因甲亢入院治疗。
患者半年来出现心慌、怕热、多汗、多食、乏力，体重下降5斤，月经量减少、延速。半月前恶心、呕吐每天3～5次。体检：甲状腺中度肿大，心率每分钟144次，两上肢平伸手抖。化验甲功增高：FT3为 23.9 pmol/L（正常值3.5～6.5）、FT4 为64.3 pmol/L（参考范围11.5～23.2），诊断为“格雷夫斯甲亢”。入院后每天口服甲巯30mg(6片)及两种升白药物(利血生及黄芪注射液)。第五天粒细胞减少，为0.92×109/L(参考范围2.0～7.0，1.0～1.5为粒细胞减少)，即停用甲巯并加用四种升白药物(增加强力升白片和皂矾片)及粒细胞剌激集落因子-津坦力75μg注射，4天后，再用另一种粒细胞剌激集落因子-瑞白100μg注射，粒细胞上升至1.98×109/L。当天，改用小剂量丙硫150mg(3片)治疗，治疗后第6天，又产生粒细胞减少，为0.67×109/L，遂停丙硫。
入院后第20天，甲功仍不正常：FT3为14.7 pmol/L、FT4为40.1 pmol/L。由于现有两种抗甲药均产生粒细胞减少，已无药可用，只得最后再注射瑞白100μg升白后出院。住院费已花六千余元。
病例90.格雷夫斯甲亢.甲巯及丙硫致粒细胞减少症(20);加用升白药无效(16-21)。靶向治疗效果良好，停药后至今15年未复发(1)。
李女士，住山东省滨州市。2006年、20岁，因用甲巯及丙硫致粒细胞减少、不能用药治疗甲亢而门诊求治。
患者2年前被诊断为“格雷夫斯甲亢”。在以后26个月中先后接受了4种药物治疗方案疗效均不好且致粒细胞减少：(1)甲巯15mg(3片)/日：2.4个月后甲功才正常，因为第10个月时出现粒细胞减少、为1.14×109/L (参考范围2-8)，停甲巯。(2)丙硫150mg(3片)/日，加用“升白”药物(胸腺肽、地榆升白片、利血生、鲨肝醇和泼尼松)：3.2个月后甲功方正常，后因又出现粒细胞减少，停丙硫。(3)中药甲亢灵21片/日治疗，加用上述“升白”药物：3个月时甲功才正常。因为甲功不稳定而放弃。(4)甲亢灵减为7片/日加丙硫100mg(2片)/日：因为2个月时甲亢反复，且粒细胞减少、为1.41×109/L，又停用两药。為了寻找控制甲亢好又不降低粒细胞的药物来诊。
靶向治疗后粒细胞持续正常，第32天甲功正常，以后11个月中化验甲功9次，基本全部正常。停药15年甲亢未复发。
病例91.格雷夫斯甲亢.甲亢性心脏病并阵发性心房纤维颤动(8)，甲亢性粒细胞减少症(11).丙硫致粒细胞减少症(20)，加用升白药无效(16-21);粒细胞剌激集落因子致药物热(16-15)。靶向治疗效果良好，停药后至今16年未复发(1)。
孙女士，住山东省济南市。1999年、50岁时，因甲亢入院治疗。
患者1月前出现乏力、口干、怕热、不怕冷、出汗多、经常低烧、下肢浮肿、阵发性心慌、气短、有时心率达160次/分、恶心、呕吐、吃饭少、消瘦14斤。由于误诊，治疗无效。体检：甲状腺轻度肿大，两上肢平伸手抖，下肢浮肿。化验甲功明显增高，FT3 为31.1 pmol/L（正常值9.1～25.5）、FT4 为97.2 pmol/L（正常值9.1～25.5），诊为格雷夫斯甲亢入院治疗。入院后，心电图显示房颤，化验发现病人有粒细胞减少症，为1.3～1.5×109/L(参考范围2.0～7.0，1.0～1.5为粒细胞减少症)，此时不能用抗甲药。为尽快升高粒细胞以应用抗甲药控制甲亢和房颤，使用粒细胞剌激集落因子(CSF)等升白药物。应用后，虽然粒细胞迅速上升、但停药后粒细胞又迅速下降。所以，在18天中间断注射CFS共14支，其中惠尔血5次7支、灵芝杆菌5次5支、吉姆欣2次2支。在粒细胞升高后，其间曾每天口服丙硫150-300mg(3～6片)，但用药后粒细胞仍显著降低，故5天后停药。上述3种CSF均引起药物热，体温37.5～38.2℃，由于药物热和作用不持久，病人拒绝继续应用CSF。当时诊断为“格雷夫斯甲亢，甲亢性心脏病并阵发性心房纤维颤动，甲亢性粒细胞减少症，丙硫致粒细胞减少症，粒细胞剌激集落因子（包括惠尔血、灵芝杆菌及吉姆欣）致药物热”。
靶向治疗第12天粒细胞正常，第18天甲功正常。疗程5年，甲功和粒细胞持续正常，心房纤维颤动消失。停药16年甲亢未复发。
