自身免疫性甲状腺疾病.病症介绍代号(4).共3名.病例9～10.另见病例97
发布时间：
2024-04-23
病例9.自身免疫性甲状腺疾病(4)，甲减-甲亢综合症，桥本氏甲減转变为格雷夫斯甲亢。靶向治疗后效果良好。
病情登记：范艺馨.(TR329/181)
范女士，住山东省济南市。2021年10月下旬、47岁时，因4年甲减后又出现甲亢症状门诊就医。
患者4年前发现甲减，FT3正常，FT4轻度降低、为10.91pmol/L(参考范围12～22)，TSH升高、为10.88(参考范围0.27～4.2);甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)分别增高6倍、2倍，TRAb正常。两次甲状腺超声波显示：(1)细小低回声;(2)细小及条索状强回声，血流增多。诊断为“桥本氏甲減”。给予左甲状腺素片、每天25ug治疗。在甲减后的3.9年、即20多天前出现曱亢症状，有心慌，乏力、失眠、、腹泻、、消瘦和停经;同时，FT3、FT4增高，分别超过5倍、2倍，TSH降低，TRAb大于40U/L(参考范围0～1.22)，体检：甲状腺无肿大，无眼症。
在发现甲减以后的0.6至4.3年期间，4次TRAb逐渐增高，分别为7倍、7倍、33倍和大于33倍（超过最高值）。而TPOAb、TGAb从开始发现甲减时分别增高6倍、2倍，呈现下降趋势，至转变为甲亢时仅分别增高4倍和正常。诊断为“自身免疫性甲状腺疾病，甲减-甲亢综合症，桥本氏甲減转变为格雷夫斯甲亢”，与桥本甲状腺炎的病程中产生了甲状腺受体剌激性抗体有关。
靶向治疗后，甲亢40天后控制，以后的8个月中病情稳定，TRAb逐渐下降。
提示：这是临床不多见的甲减-甲亢综合症，能有多次相应TRAb、TPOAb、TGAb变化的数据更为难得。本例在发现甲减时，TPOAb、TGAb明显增高、TRAb正常、甲状腺超声显示桥本甲状腺炎的条索状强回声改变，这些支持桥本氏甲減。4年后出现重度甲亢、TRAb大于可测值也支持格雷夫斯甲亢。在甲减转变成甲亢的过程中，看到了包含甲状腺刺激性抗体的TRAb的增长和甲状腺破坏性抗体TPOAb、TGAb的降低趋势，可以解释甲减转变成甲亢的免疫学机理，符合自身免疫性甲状腺疾病两类抗体的消长可导致甲状腺功能变化的机理。
病例10.自身免疫性甲状腺病(4)，甲减-甲亢综合征，桥本氏甲減转变为格雷夫斯甲亢;丙硫致粒细胞减少(20);加用升白药无效(16-21)。靶向治疗后效果良好，停药17年甲亢未复发(1)。
吴女士，住山东省济南市。1997年、56岁时，因丙硫致粒细胞减少门诊求治。
患者7年前发生甲状腺功能减退症，经用甲状腺激素制剂治疗好转。6年前出现甲亢症状，诊为格雷夫斯甲亢。应用甲巯治疗11个月病情不稳定，后改为丙硫仍不稳定。近半年来，病人甲亢加重、消瘦20斤，坚持服丙硫150mg(3片)/日，发现白细胞减少、为2.9×109/L(参考范围4.0～10.0，少于4.0为白细胞减少症)，诊断为“自身免疫性甲状腺病，甲减-甲亢综合征，桥本氏甲減转变为格雷夫斯甲亢，丙硫致白细胞减少”入院治疗。第2天，发现粒细胞严重减少，为0.67×109/L(参考范围2.0～7.0， 0.5～1.5为粒细胞减少)。加用7种口服升白药物，包括升白口服液、利血生、黄芪、强的松、皂矾、维生素B4，此外又注射粒细胞剌激集落因子-瑞白100μg/天、连续3天，粒细胞升至正常。由于抗甲药致粒细胞减少停用，4天后甲功有所增高，又予小剂量丙硫150mg(3片)/日，未进一步观察粒细胞变化而出院。出院后口服升白药，粒细胞仍减少，伴低热、乏力。
靶向治疗后，甲功正常和又稳定，粒细胞正常。治疗1.7年，停药17年甲亢未复发。
