结节性甲亢.病症介绍代号(3).共3名.病例7～8.另见病例73
发布时间：
2024-04-23
病例7.多种并发症复杂重症甲亢.高功能自主性腺瘤(3)；甲亢性脑病(16-2)；甲亢性心脏病及冠心病合并重度心衰(8)；肺炎(16-5)；严重营养不良(16-16)，褥疮，白癜风。靶向治疗抢救成功。
郭女士，住山东省济南市。2004年6月、61岁时，因高功能自主性腺瘤合并甲亢性脑病急症入院。
患者甲亢5年，曾口服甲巯1年症状稍减轻。后听说“抗甲状腺药杀伤白血球”而停药。以后甲亢症状日渐加重，出现纳差，消瘦，大便次数增多、心慌、气短、憋气。12天前因伴发肺炎出现心力衰竭，抢救后缓解。2天前，病人烦躁、躁动不安，神志恍惚、大小便失禁，入院抢救。诊断为“昏迷原因侍查，甲亢性心脏病，急性胃肠炎，上消化道出血，电介质紊乱，严重营养不良，白癜风”。体检发现：骨瘦如柴，甲状腺右叶结节性肿大，问不应声，严重谵忘状态，手足不规则舞动、头部摇动，需两人按压以防止输液管道脱出。化验甲功明显增高: FT3为22.3pmol/L（参考范围3.95～6.8）、FT4为77.83 pmol/L（参考范围12～22）。对精神症状考虑为“甲亢性脑病”，怀疑甲亢为“高功能自主性腺瘤(单结节性甲状腺肿伴甲亢)”。
靶向治疗后，第2天神志转清，第11天甲功明显下降，第19天FT4正常、FT3接近正常。20天后病情明显改善出院。住院中作甲状腺超声，显示右叶增大，多发结节及钙化。甲状腺扫描：右叶甲状腺呈高功能腺瘤图像。甲状腺细胞学检查排除甲状腺癌。诊断为“高功能自主性腺瘤，甲亢性脑病，肺炎，甲亢性心脏病及冠心病合并重度心衰，严重营养不良，褥疮，白癜风”。建议出院后行放射性碘治疗高功能自主性腺瘤。
提示：高功能自主性腺瘤一般甲亢不重，但长期不治疗、尤其在老年人可产生严重的心、脑并发症，例如，本例就发生了甲亢性脑病伴昏迷、甲亢性心脏病伴重度心衰。
病例8.多结节性甲状腺肿伴甲亢(3)，极重度甲亢；甲亢性肝损害(12)；甲巯致粒细胞减少症(20)；两次放射性碘治疗无效(16-7)，放射碘治疗后放射性甲状腺炎(16-9)。靶向治疗后效果良好。
邴女士，住山东省济南市。2002年、56岁时，因甲亢放射性碘治疗后加重急症入院。
患者3年前患结节性甲状腺肿伴甲亢，每天口服甲巯30mg(6片)，2个月后甲功正常，共治疗26个月。5个月前，甲亢复发而行两次放射性碘治疗无效，于末次放疗后每天服甲巯15mg(3片)，2天后出现恶心、呕吐、纳呆、乏力、不能下床活动，当地住院2次共十余天、花费六千多元不见好转。
入院后检查甲功超过可测值:FT3大于30.8pmol/L（参考范围3.5～6.5）、FT4 大于167.7 pmol/L（参考范围11.5～23.2）；粒细胞减少为0.86、1.31×109/L(参考范围2.0～7.0， 0.5～1.5为粒细减少)；ALT为235 U/L（正常值1～40）、增高了5.9倍，AST为109 U/L（正常值1～40）、增高了2.7倍。体检：甲状腺轻度结节性不对称肿大，右侧较大，质韌。胸片显示；右上纵膈增宽呈半弧样右突，密度均匀，边缘光滑。侧位于上前纵膈，诊为右側胸内甲状腺。甲状腺放射性核素检查:两侧上极摄锝功能明显增高，符合胸骨后甲状腺肿。被诊断为“多结节性甲状腺肿伴甲亢，放射碘治疗后早期反应，极重度甲亢，甲亢性肝损害，甲巯致粒细胞减少症”。患者有极重度甲亢应该迅速控制甲亢，但又有严重肝损害和甲巯致粒细胞减少症禁用抗甲药。
靶向治疗后，第7天甲亢症状基本消失，粒细胞正常。第13天甲功明显下降和肝功正常。治疗7个月，甲亢控制好，无粒细胞减少症等副作用。嘱争取作甲状腺次全切除术以求根治。
提示：多结节性甲状腺肿伴甲亢因为是非免疫异常疾病、药物治疗不能治愈，必须持久治疗，所以本例甲巯治疗26个月后停药甲亢又加重。由于第一次放射性碘治疗无效，作第二次放射性碘治疗使甲状腺滤泡遭受破坏、大量甲状腺激素释放到血中产生极重度甲亢引起早期毒性反应，这时如不迅速控制甲亢很容易发生甲亢危象出现生命危险。但由于患者同时有严重肝损害和粒细胞减少又不能用抗甲药，因此病情十分危险。幸而得到安全、速效的靶向治疗才化险为夷。
