抗甲药致粒细胞缺乏.病症介绍代号(21).共9名.病例92～100.
发布时间：
2024-04-08
病例92.格雷夫斯甲亢复发.甲巯(赛治)致粒细胞缺乏症(21)，合并重度肺炎(16-5)。靶向治疗抢救成功，停药后至今1年未复发(1)。
杨女士，住河南省濮阳市。 2019年月、53岁时，因赛治发生粒细胞缺乏症住院请求会诊。
患者甲亢15年，开始服国产甲巯半年，因发生粒细胞减少和肝损害停药。2年前由于甲状腺吸碘率太低、未能作放射性碘治疗。2月前，因格雷夫斯甲亢复发、症状明显，服用赛治每天30mg(3片)。第14天粒细胞正常、为2.16×109/L。但第20天，突然发烧39℃、咳嗽、全身痛、恶心、呕吐。化验粒细胞为0，诊断为“格雷夫斯甲亢复发，甲巯所致粒细胞缺乏，合并重度肺炎”，入院抢救。患者对大剂量升白特效药－粒细胞刺激集落因子(CFS)反应差：每天注射4支瑞白五天粒细胞仍基本为0，住院34天共用48支粒细胞没有恢复。由于粒缺禁用所有抗甲药，甲亢明显恶化。顽固的粒缺、感染和甲亢互相加重，随时会并发致命感染而死亡，病情十分凶险，治疗也非常困难。
靶向治疗第2天甲功明显改善，第7天甲亢基本控制，第13天甲功正常，感染迅速控制，粒细胞逐渐增高，66天后粒细胞完全自然恢复。经过2.3年的治疗，复查22次甲功中20次正常，TRAb从9 IU/L(参考范围0～1.75)降到正常、达到了停药标准，停药后至今1年未复发。
提示：(1)本例对CSF反应很差，表现为大剂量治疗后粒细胞5天不增高、2个多月才恢复。以前抢救过卄多例抗甲药引起的粒缺合并严重感染的甲亢、包括8、9例粒细胞为“0”的病人，一般注射2支CFS后1、2天粒细胞即有明显上升、数天后正常。像此例这样严重、顽固的患者未见过见文献报道。(2)当时患者高烧，合并了重度肺炎，又住不进隔离病房，这些严重的应激加上禁用抗甲药均会加重甲亢，甲亢又可降低免疫功能和发展为甲亢危象，所以，再感染死亡的机会很大，预后十分凶险。(3)此例和多名治疗结果表明，复方软膏是抢救抗甲药致粒缺的救命药。(4)患者14年前用甲巯半年后发生粒细胞减少、但无粒缺，此次用甲巯第14天时常规化验无粒细胞降低，7天后却发生粒缺，粒细胞降至0，提示粒缺出现突然、急骤。因此，在应用抗甲药的过程中，除了定期监测白、粒细胞外，在突然发烧时也应急查血常规以排除粒缺。
病例93.格雷夫斯甲亢.加用升白药无效（16-21），甲巯致粒细胞缺乏症(21)，合并口腔溃疡，咽部感染(16-23)，。靶向治疗抢救成功，停药后至今17年未复发(1)。
袭女士，住山东省济南市。2003年月、45岁时，因服甲巯发生粒细胞缺乏症住院抢救。患者2月前出现善饥、心悸、乏力、头晕、易激动、烦躁及手抖，化验甲功明显增高，诊为甲亢。每天先后口服甲巯30mg(6片)34天、15mg(3片)15天、10mg(2片)15天，同时加用两种升白药物(多抗甲素，维生素B4)。共用药64天，2天前，病人突然口腔及咽部疼痛、口腔溃疡及咽部发炎，发烧、体温38.5℃。粒细胞从治疗前正常减少至“0”，以“格雷夫斯甲亢、甲巯致粒细胞缺乏症、口腔及咽部感染”入院治疗。入院后，停用甲巯，注射粒细胞剌激集落因子-瑞白、5种口服升白药物及抗生素治疗。
靶向治疗后，甲亢和粒细胞恢复顺利。23个月后停药，17年未复发。
病例94.格雷夫斯甲亢.甲巯致粒细胞缺乏症(21)合并急性化脓性扁桃体炎（16-6）。靶向治疗抢救成功。
孔女士，住山东省济宁市。2003年、19岁时，因甲亢服甲巯致粒细胞缺乏症不能用药治疗甲亢而门诊就医。患者5个月前发现格雷夫斯甲亢，每天口服甲巯30mg(6片)治疗，43天后突然咽痛、高烧42℃，在当地医院诊为“粒细胞缺乏症化脓性扁桃体炎和上呼吸道感染”急症入院抢救。当时粒细胞为0.9～0.022×109/L (参考范围2.0～7.0，<0.5为粒细胞缺乏症)。住院16天中，停用甲巯，应用瑞白(一种粒细胞剌激集落因子)每天2支、共6天和抗生素及支持疗法后，粒细胞正常，感染控制。住院中，由于禁服抗甲药不能治疗甲亢，甲功明显增高，为寻求既能控制甲亢又不降低粒细胞的方法到处求药。
靶向治疗后，笫17天甲功正常，粒细胞持续正常。以后3年，病情非常稳定。
病例95.格雷夫斯甲亢.加用升白药无效（16-21），甲巯致粒细胞缺乏症(21)合并化脓性扁桃体炎（16-6）和急性阑尾炎(16-23)。自身免疫性甲状腺疾病(4)，甲亢—甲减综合症。靶向治疗抢救成功。
张女士，住山东省济南市。2005年、18岁时，因甲亢服甲巯致粒细胞缺乏症不能用药治疗甲亢而门诊就医。
患者10个月前发现格雷夫斯甲亢，服甲巯15mg(3片)治疗，2个月病情好转停药。2个月前甲亢加重，又口服甲巯治疗每日15mg(3片)治疗，还有心得安、利血生、强力升白片，当时粒细胞正常。21天后无诱因发烧、嗓子疼、左下腹疼痛，粒细胞是0╳109/L (参考范围2～8，小于0.5为粒细胞缺乏)。骨髓检查结果为“骨髓增生低下，急性粒细胞减少”，诊断为“甲巯致急性粒细胞缺乏症合并化脓性扁桃体炎和急性阑尾炎”，住院后停用甲巯、应用粒细胞刺激集落因子（CFS）和抗生素药物，14天后粒细胞正常出院。因为CFS价格昂贵，住院花了3.8万元。由于有粒缺史者禁用口服药、甲亢加重。
靶向治疗后，笫23天甲功正常，粒细胞持续正常。以后3年，病情非常稳定，1.5年后停药。7个月后，甲亢转变自发性甲减，诊断为“自身免疫性甲状腺疾病，甲亢—甲减综合症”，开始用左甲状腺素片治疗。
病例96.格雷夫斯甲亢.重度甲亢.儿童甲亢(5).甲巯致粒细胞缺乏症(21)合并上呼吸道感染(16-23)，甲巯致肝损害(19)。靶向治疗效果良好。
患儿张真，女性，住山东省德州市。2018年、14岁时，因甲亢服甲巯致粒细胞缺乏症不能用药治疗甲亢而门诊就医。
患者2个月前发现格雷夫斯甲亢，当时无诱因出现心慌、胸闷、乏力、怕热、多汗和易怒，大便每天2～3次，体重下降3斤;一个月前多次出现蹲下起立时摔倒，到医院就诊。化验TT3、TT4分别增高2、1倍，TSH降低，TRAb增高23倍以上。诊断为“格雷夫斯甲亢”，嘱口服赛治，每天20mg(2片)。第25天后突然高烧39.2℃、咽部疼痛、干咳，去当地医院检查。粒细胞为0.04×109/L(参考范围1.8～6.3，小于0.5为粒缺)，ALT为91U/L(参考范围7～40)。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲巯致粒细胞缺乏症合并急性重度上呼吸道感染， 肝损害”。住院抢救，停用赛治、应用粒细胞刺激集落因子和抗生素等药物，8天后粒细胞正常出院。住院花了3万多元，因上述致命性不良反应禁用抗甲药，停药8天后出现重度甲亢，游离甲状腺素(FT4)>100pmol/L(参考范围12～22)。
靶向治疗后，粒细胞持续正常，1个月时甲功正常，病情稳定。
病例97.格雷夫斯甲亢.甲巯致两次粒细胞缺乏症(21)合并化脓性扁桃体炎(16-6)。靶向治疗抢救成功，顺利妊娠及哺乳(5)，停药后至今11年未复发(1)。
王女士，住山东省滨州市。2006年、21岁时，因甲亢服甲巯致粒细胞缺乏症不能用药治疗甲亢而门诊就医。
患者1个月前诊为甲亢，每天口服甲巯30mg(6片)和丙硫300mg(6片)，30天后突然高烧40.5℃、咽部疼痛、右侧牙龈肿痛、咳嗽、咯白色粘痰，腹泻。去医院检查，粒细胞为0.005×109/L(参考范围2.0～7.0，小于0.5为粒缺)。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲巯致粒细胞缺乏症合并口腔感染及呼吸道感染”。住院抢救4天，虽用粒细胞刺激集落因子和抗生素等药物，但因继续口服甲巯和丙硫，粒缺无明显改善、粒细胞为0.028×109/L，转上级医院血液科住院。嘱停用甲巯，抢救10天，粒细胞正常出院，医疗费为2.2万元。出院后因需控制甲亢再服甲巯15mg/天(3片)，2周后又发生第二次粒缺，粒细胞为0.16×109/L。由于两次粒缺，从此停用抗甲药。
靶向治疗后，粒细胞持续正常，1.5个月后甲功正常。以后病情稳定，妊娠、哺乳、有了一个健康的男孩。共治疗4.7年，停药后11年无复发。
病例98.格雷夫斯甲亢.丙硫致过敏(18)，甲巯致粒细胞缺乏症(21)合并急性化脓性扁桃体炎(16-6)。靶向治疗后效果良好。
王女士，住山东省烟台市。2002年、45岁时，因用丙硫过敏、甲巯致粒细胞缺乏症，不能用药治疗甲亢而入院治疗。
患者50天前因甲亢在当地口服丙硫、每天300mg(6片)治疗，7天后出现药物疹，停止用药。半月后，又改每天用甲巯15mg(3片)治疗。13天后，突然高烧39.3℃及咽痛，去当地医院急诊，发现扁桃体化脓，粒细胞由原来的粒细胞减少(1.89×109/L)发展为粒细胞缺乏，粒细胞为0.126 、0 、0.189×109/L (参考范围2.0～7.0， <0.5×109/L为粒细胞缺乏症)。随即以“甲亢、药物性粒细胞缺乏症和急性化脓性扁桃体炎”在本地收入院抢救。入院后立即停用抗甲药，应用瑞白（粒细胞剌激集落因子）及抗生素，之后脱离危险。由于病人停抗甲药、甲亢反复，又禁用抗甲药物，来住院寻求治疗甲亢的方法。入院前甲功增高：FT3为14.9 pmol/L（正常值3.2～9.15）、FT4为35pmol/L（正常值9.1～25.5）。
靶向治疗后，第7天粒细胞正常。出院后，两次复查甲功正常，粒细胞继续正常。
病例99.格雷夫斯甲亢.甲巯致粒细胞缺乏症(21)合并口腔感染(16-23)。靶向治疗抢救成功，停药后至今21年未复发(1)。
马女士，住山东省济南市。2000年、35岁时，因甲巯致粒细胞缺乏入院抢救。
患者2月来出现怕热、多汗、心慌、多食、多饮、体重下降十余斤，当地查甲功明显增高，诊为甲亢，每天口服甲巯30mg(6片)治疗。第14天时，粒细胞减少、为1.8×109/L(参考范围2.0～7.0， 1.0～1.5为粒细胞减少症，小于0.5为粒细胞缺乏症)，未充分重视，继续用药。第21天，定期复查血常规时发现有粒细胞缺乏，为0.3×109/L，立即停用甲巯。2天后，病人因粒细胞缺乏症导致感染而发烧，体温38～39.2℃，牙龈发炎，疼痛、恶心、多汗，以“格雷夫斯甲亢，甲巯致粒细胞缺乏症，合并口腔感染”被急症收入内分泌病房。入院后，复查粒细胞仍为0.3×109/L，立即停用甲巯，加用升白药及抗感染药物。因停用甲巯6天加上严重应激反应使甲功明显增高: FT3为7.9 pmol/L（正常值2.2～7.8）、FT4为103.5 pmol/L（正常值9.0～25.0）。
由于粒细胞缺乏症禁用抗甲药。靶向治疗第8天粒细胞正常，以后均正常。仅住院11天便出院。治疗1年，停药21年甲亢未复发。
提示:本例在粒缺前两天有粒细胞减少、为1.8×109/L，未停药才导致粒缺。如果停药，有可能避免粒缺。提示甲巯致粒细胞缺乏症虽然起病急骤，但之前也有部分患者存在粒细胞减少的现象，这与国外的研究结果是一致。因此，定期监测粒细胞对避免粒缺是有意义的。
病例100.格雷夫斯甲亢，重度甲亢.甲巯致两次粒细胞缺乏症(21)合并化脓性扁桃体炎(16-6)。靶向治疗抢救成功。
曲女士，住山东省烟台市。2017年、37岁时，因甲亢服甲巯致两次粒细胞缺乏症不能用药治疗甲亢而门诊就医。
患者2年前诊为甲亢，每天口服赛治10mg(2片)。一个月后突然高烧39.5℃、咽部疼痛，去医院检查，粒细胞为0.03×109/L(参考范围1.8-6.3，小于0.5为粒缺)。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲巯致粒细胞缺乏症合并化脓性扁桃体炎”。住院抢救，用粒细胞刺激集落因子和抗生素等药物。出院后天天喝中药汤剂治疗，一年后甲功才正常。5个月前甲功又增高，除汤剂外又加口服赛治，每天口服10mg(1片)、3周后改为20mg(2片)，1周后再次发生粒细胞缺乏症，粒细胞为0.28×109/L，住院抢救。两次住院费用5万多元。因两次致命性粒缺，停用抗甲药。
靶向治疗后，粒细胞持续正常，48天后甲功正常，病情稳定。
