甲亢性心脏病抗甲药抢救无效.共4名.病症介绍代号(7).病例20～23
发布时间：
2024-04-23
病例20.格雷夫斯甲亢.合并甲亢性心脏病伴心房颤动、严重心衰(7)；严重甲亢性肝损害(12)；因心衰死亡(16-24)
李男士，农民。住山东省荷泽市牡丹区。2015年、39岁时，因甲亢性心脏病严重心衰入院抢救无效死亡。
患者甲亢病史10年，间断服用甲巯，每天10～45mg(2～9片)。平时不查甲功、也不就医。5年前出现甲亢心脏病伴房颤。2月前劳累后出现双下肢浮肿、腹胀、尿色呈浓茶色且量少、皮肤发黄、严重乏力及纳差，住院治疗。化验:总及直接胆红素分别增高4、10倍，诊断为“甲亢性心脏病伴心房颤动及心衰，甲亢性肝损害”，因为严重肝损害是用抗甲药禁忌症而停用，给予保肝、利尿等治疗，好转出院。
5周后又出现上述症状，服中药治疗效果不好，发生咳嗽、吐痰、胸闷、憋气和腹泻，再次住院。体检发现，严重黄疸、心律绝对不齐、肝肿大、下肢重度浮肿。辅助检查显示全心增大、心肌损害、肝瘀血及腹水等;总及直接胆红素分别增高32、90倍，B型尿钠肽增高27倍(提示严重心衰)。
由于抢救困难转上级医院。CT检查有两肺下叶不张、右胸腔积液。FT3为9.33pmol/L(参考范围3.5-6.5)，FT4为62.98pmol/L(参考范围11.5-22.7)。住院抢救13天无效，而于2015年11月13日死亡。
提示:直接死亡原因为甲亢性心脏病伴严重心衰。发生甲亢性心脏病的原因是长期甲亢控制差、不接受医生指导。心衰不能纠正的主要原因是，由于心脏病并发严重心衰导致肝瘀血发生了严重肝损害，禁用抗甲药使甲亢不能控制。因此，临床上急需一种没有全身副作用、用药不受限制并能迅速控制甲亢的药物。
病例21.病例21.弥漫性重度甲亢，合并甲亢性心脏病，伴严重心衰(7)，伴肝硬化并肝衰竭(12);甲亢性粒细胞减少(11)；因心跳骤停死亡(16-24)
王女士，彝族，家庭妇女。住山东省枣庄市市中区。2015年、41岁时，因甲亢性心脏病严重心衰入院抢救无效，心跳骤停死亡。
患者3年前妊娠期间发现甲亢，未治疗。2年前出现明显心慌、乏力、活动后胸闷及憋喘。间断服用丙硫治疗，每天150mg(3片)。平时不检测、也不看医生。1年来多食、多饮、失眠、腹泻、明显消瘦、走路气喘。3月前出现双下肢肿胀，腹胀、小便深黄色、夜间不能平卧入睡。一个月前住院诊断为，“格雷夫斯甲亢合并甲亢性心脏病，心衰，肝硬化，粒细胞减少”。化验:FT3为5.88pg/ml(参考范围1.61-3.71)，FT4为4.07ng/dl(参考范围0.7-1.48)。由于肝损害(AST、DBiL分别增高5、22倍)和粒细胞减少(为1.6×109/L)是用药禁忌症，停用抗甲药。经对症处理后病情好转，建议去上级医院进一步诊治。6天前在上级医院住院，病情明显加重。FT3、FT4和TRAb均大于最高可测值，分别增高超过5倍、7倍、33倍;谷草转氨酶、直接胆红素分别增高6、100倍，出现“肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、严重的电解质紊乱”等合并症。
经过5天的抢救无明显好转，花费巨大，而且经济困难不能承担，决定出院回当地住院治疗。次日、于2015年11月11日在病房因心跳骤停死亡。
提示:直接死亡原因：甲亢性心脏病并发严重心律失常致心跳骤停(可能为心室颤动)。发生甲亢性心脏病原因是，长期甲亢控制差、不接受医生指导。严重心律失常的主要原因是，由于甲亢和丙硫发生了严重肝损害、不能用抗甲药、甲亢不能控制。因此，临床上急需一种没有全身副作用、用药不受限制并能迅速控制甲亢的药物。
病例22.弥漫性重度甲亢，合并甲亢性心脏病，伴严重心衰(7);甲亢性损害(12)；因心跳骤停死亡(16-24)
张女士，家庭妇女。住山东省济南市。2015年、36岁时，因甲亢性心脏病严重心衰入院抢救无效，心跳骤停死亡。
患者甲亢病史7年，间断服用甲巯，每天5～30mg(1～6片)。甲功一直增高，近3年认为药物无效而自行停用、只口服心得安。两个月前心慌、气短、胸闷、大便每天3～4次，半月前两腿浮肿，眼巩膜变黄。11天前，住医院检查，FT3为21.27pmol/L(参考范围3.5～6.5)，FT4为91.4pmol/L(参考范围11.5～22.7)，
TSH为0.001(参考范围0.55～4.78)，TRAb大于40 U/L(参考范围0～1.58)，B型尿钠肽增高20倍(提示严重心衰)，直接胆红素增高41倍。超声波显示:甲状腺肿大、血流丰富，心脏扩大、肝大和腹水。诊断为“格雷夫斯甲亢，合并甲亢性心脏病伴心衰，甲亢性及瘀血性肝损害”。因为严重肝损害是用药禁忌症，未用抗甲药，给予保肝、利尿等对症冶疗。
住院中突然发生心跳骤停，抢救后复苏，次日再次发生心跳骤停，抢救失败，于2015年11月12日死亡。
提示:直接死亡原因：甲亢性心脏病发生心室颤动致心跳骤停。发生甲亢性心脏病原因是，长期甲亢控制差、不接受医生指导。心室颤动的主要原因是，由于甲亢和严重心衰导致的瘀血性肝发生了严重肝损害、不能用抗甲药，使甲亢不能控制。因此，临床上急需一种没有全身副作用、用药不受限制并能迅速控制甲亢以能抢救急、危、重病例的药物。
病例23.格雷夫斯甲亢.以呕吐起病的不典型甲亢(14)，致代谢性酸中毒、低钾血症及营养不良、高渗性脱水；肺炎(16-5)、慢性肾盂肾炎、胆囊炎；脑血栓形成致左侧脑梗塞(16-13);甲亢性心脏病并心房纤维颤动和室上性心动过速。因为急性左心衰竭、心源性休克、循环衰竭(7)导致死亡(16-24)
熊某，女，55岁，农民，住山东省济南市。因“格雷夫斯甲亢，严重甲亢性心脏病，急性左心衰竭、肺水肿及心源性休克”住院抢救无效，因循环衰竭死亡。住院时间1992年2月，共13天。
病情介绍: 病人2个月来怕热、心慌。1月来频繁恶心、呕吐、纳呆、消瘦20余斤。2天来低烧，来诊。入院时体检：体温38℃，慢性病容，甲状腺中度增大，心率114次/分，律齐。辅助检查：血钠偏高为154mmol/L(正常值135～155)，二氧化碳结合力示轻度酸中毒为16.7 mmol/L(正常值20～27)，低血钾为2.94 mmol/L(参考范围3.5～5.5)，低蛋白血症为30g/L(参考范围35～50) ，以“呕吐原因待查”收入消化内科。入院后，经过输液、补钾和止吐药物好转。经胃镜检查示有“慢性食道炎、慢性浅表性胃炎和十二指肠炎”，但未能解释其剧烈呕吐的原因。后查甲功增高:TT3为2.9 ng/ml（正常值0.8～2.2）、TT4为 200 ng/ml（正常值42～135），诊为“甲亢”转科。
入院后13天，由于严重脱水致血粘度增高导致脑血栓形成，出现言语不清、左侧面部瘫痪及上下肢肌力减退。CT证实为左侧脑梗塞。进一步的检查显示，由于甲亢未得到控制，合并了严重甲亢性心脏病，发生严重快速心律失常，心电图显示有心房纤维颤动、室上性心动过速、频发性过早搏动和冠状动脉供血不足，同时又合并了肺、肾脏和胆囊的感染。诊断为“格雷夫斯甲亢，以呕吐起病的不典型甲亢，导致代谢性酸中毒、低钾血症及营养不良、高渗性脱水，脑血栓形成致左侧脑梗塞，甲亢性心脏病并严重心律失常，伴发肺炎、慢性肾盂肾炎、胆囊炎”。在死亡前三天，开始应用中大剂量丙硫共1100mg(22片)。
在死亡前一天，发展为急性左心衰竭、肺水肿及心源性休克。次日，出现循环衰竭，抢救无效而死亡。
提示：1.以呕吐为主要症状的不典型甲亢是病人误诊、也是不能口服抗甲药治疗的主要原因。2.甲亢性心脏病是病人死亡的主要原因。3.虽然患者病情复杂，但甲亢未控制是导致甲亢其他合并症或伴随症的主要因素，如:(1)由于甲亢未控制，造成病人呕吐、不能进食、水而发生水、电解质及酸硷平衡紊乱，而高渗性脱水造成血粘度增高可发生脑血栓形成、脑梗塞；(2)由于甲亢未控制，抵抗力低下诱发肺、泌尿系和胆系感染；(3)由于甲亢未控制产生甲亢性心脏病，而脑中风及感染又加重甲亢性心脏病，导致心衰和循环衰竭死亡。4.在抢救这一危重和复杂的病人中，快速、分秒必争的控制甲亢是基本和关键的措施，可惜抗甲药需要2～4周才能奏效，而且患者又有呕吐、神志不清也难以用药，己丧失了治疗的时机，抗甲药对这个病人确实太无用和太慢了。5.由此可见，甲亢并非是一种控制可急可慢的病，它并发或伴发某些严重疾病可以危及生命。前者如甲亢危象、甲亢性心脏病，后者如严重感染。这时，如不迅速控制甲亢可造成死亡。6.前面已介绍，超大剂量靶向治疗可以抑制甲状腺激素的释放，在数日内使甲功显著降低或正常、也能用于甲亢性剧吐，已抢救过一些重危甲亢病例。病人死亡前13天已确诊为甲亢，在此期间，如果应用超大剂量靶向治疗很可能产生显著效果。7.因此，临床急需一种快速控制甲亢的药物，这是广大甲亢病人迫切期盼和历史赋予医药工作者的重要使命。
