甲亢致慢性肝炎急性发作.病症介绍代号(13).共3名.病例45～47
发布时间：
2024-04-23
病例45.格雷夫斯甲亢，甲状腺次全切除术后复发(16-10);甲亢导致慢性乙型病毒性肝炎急性重度发作(13)。靶向治疗效果良好。
王女士，住山东省烟台市。2004年6月、42岁时，因慢性乙型肝炎、严重黄疸在传染病院住院，后发现有甲亢转内分泌病房住院治疗。
患者有格雷夫斯甲亢21年，曾服抗甲药1年症状减轻。后甲亢加重，行甲状腺次全切除术，甲亢症状消失。半月前，甲亢复发，出现心慌、手抖、乏力、消瘦。以后又增加上腹隐痛、恶心、厌食、尿色深黄。当时明显消瘦、巩膜深黄、全身皮肤亦变黄。当地医院查肝功明显异常:ALT、AST及DBiL分别增高10.5倍、10.2倍和2.3倍，乙肝病毒呈“大三阳”改变。诊为“慢性乙型肝炎”，在传染病院住院治疗。入院后复查，上述三项进一步增高、分别为15倍、18倍、2倍，乙肝病毒复制指标、即乙肝病毒脱氧核醣核酸增高29万倍，诊为重度慢性乙型病毒性肝炎。经住院保肝治疗9天后，肝酶虽有下降，但DBiL继续升高、达8倍，且发现有甲亢症状，联系既往甲亢病史，怀疑并发甲亢使肝损害不易恢复。化验显示甲功明显增高：FT3为10.1mmol/L(正常值3.5～6.5)，FT4为58.2mmol/L
(11.5～23.2)，经会诊诊断为“格雷夫斯甲亢，甲状腺次全切除术后复发，慢性乙型病毒性肝炎急性发作”。因肝损害严重不能抗甲药，转院内分泌科住院治疗甲亢。
靶向治疗笫30天甲功和肝功正常，2个月时肝炎病毒复制指标恢复正常。以后病情稳定。
提示:病毒性肝炎患者发生甲亢以后，常常导致病毒大量复制，使肝功恶化。由于肝功能明显异常，又不能用抗甲药，致使甲亢得不到控制、肝炎恶化，两者互相加重，临床非常棘手，因此，非常需要一种肝损害也可以应用的抗甲状腺药物。
病例46.多种并发症复杂重症甲亢。格雷夫斯甲亢.伴发亚急性重型戎型病毒性肝炎(13);上消化道出血(16-1)，重度缺铁性贫血(16-17);原发性粒细胞减少症(11)。靶向治疗效果良好，停药后至今11年未复发(1)。
刘男士，住山东省济宁市。2003年5月、31岁时，因亚急性重型戎型病毒性肝炎合并甲亢，当地传染病院转内分泌病房住院治疗。
患者 十多年来怕热、不怕冷、出汗多、易饥、多食、每日大便3～4次、易怒、困倦、手抖、乏力、活动时心慌、消瘦30多斤。由于只能干轻劳动经济困难未诊治。20天前出现尿黄，相继眼球和全身皮肤发黄、全身瘙痒、恶心和厌食。5天前，出现呕血和便血住入当地医院，由于病情继续加重转市传染病院。化验戎型肝炎病毒抗体阳性，肝功严重异常：TBiL429μmol/L(正常值3.4～20.5)、增高21倍;DBiL243μmol/L(正常值0.5～6.5)、增高37倍;ALT为54u/L（正常值1～40）、增高1倍;AST为76u/L（正常值1～40）、增高2倍。重度贫血:血色素54g/L(正常值110～170，<60为重度贫血);粒细胞减少，为1.64×109/L (正常值2.0～7.0)。传染病院诊断为“亚急性重型戎型病毒性肝炎、上消化道出血、粒细胞减少症、重度缺铁性贫血”。住院中发现有甲亢症状，甲功明显增高：TT3为4.3 ng/ml（正常值0.6～1.81）、TT4为228.3 ng/ml（正常值45～109），又诊为合并甲亢。由于病人严重肝功异常和粒细胞减少禁用抗甲药，治疗甲亢困难，转我院内分泌科控制甲亢。体检：卧床，严重消瘦，严重营养不良，全身皮肤黄染，眼晴巩膜深黄色，身高170cm，体重仅40公斤，巩膜及甲状腺中度肿大，心率每分钟90次，两上肢平伸手抖。当时患者体质极度衰弱，不能下床活动。因为严重肝损害、粒细胞减少和消化道出血，不能服用抗甲药。
靶向治疗第15天甲功接近正常，粒细胞正常，肝功明显好转，巩膜黄染减轻，已可下床。第49天第一次出院后复查甲功己正常，3个月后可参加一般劳动，黄疸早已消失、体质明显恢复。治疗8年病情稳定，停药后至今已11年无复发。
提示：本例先有十年甲亢，由于年青、耐受性好、尚可活动。由于免疫力差，感染了戎型病毒性肝炎，互相加重才产生上述严重险情，因肝损害、粒细胞减少和消化道出血又不能用药控制甲亢，后果难以想象。幸而用了高度安全、优效的靶向治疗，才获得了良好结果。
病例47.多种并发症复杂重症甲亢。格雷夫斯甲亢.甲巯致粒细胞减少症(20);甲亢导致重症慢性活动性乙型病毒性肝炎急性重度发作(13)。靶向治疗后效果良好，停药后至今14年未复发(1)。
鲁女士，住山东省济南市。2003年9月、28岁时，因慢性活动性乙型病毒性肝炎伴发甲亢先住肝病病房、后转内分泌病房治疗。
患者从小有慢性乙型病毒性肝炎，但症状不明显。5年前患甲亢，经甲巯治疗1年余病情好转。停药1月后甲功又明显增高，同时粒细胞减少及肝功异常，乙肝病毒化验呈“大三阳”改变。后改用丙硫300mg(6片)/日治疗，2～3个月后甲功仍不正常。又改用甲巯治疗，肝功时有异常。10天前，发现粒细胞减少，为1.06×109/L(参考范围2.0～7.0×109/L)住消化科治疗。入院后，因病人有严重肝功异常和粒细胞减少未用抗甲药，仅单纯保肝和升白治疗。由于停用抗甲药，甲亢又出现反复，同时，原有肝病也迅速恶化，谷丙转氨酶增加了22倍、为860U/L(参考范围0～40)，谷草转氨酶达增加了34倍、为1361 U/L(正常值0～40)，直接胆红素增加了11倍、为68.16μmol/L(参考范围0.5～6.5)，反映乙型病毒肝炎复制的乙肝病毒脱氧核醣核酸(HBVDNA)达185万CPS(正常值0～1000)、增加了1850倍。当时，病人眼球巩膜及全身皮肤重度黄染，肝肋下3cm可触及且有触痛。由于不能用抗甲药、肝病严重，在肝病病房住院10天后转内分泌科住院。诊断为“格雷夫斯甲亢，甲巯致粒细胞减少症，甲亢导致重症慢性活动性乙型病毒性肝炎急性发作（重度）”。
靶向治疗第5天肝功好转，第23天甲功、肝功及粒细胞均全部正常。治疗5年病情稳定，停药已14年无复发。
提示：患者从小有慢乙肝，5年前患甲亢，用抗甲药治疗，尚无急性发作。近期因粒细胞减少停药，致甲亢未控制，使潜在的乙肝病毒大量繁殖，发生极严重的活动性肝病，更加禁用抗甲药。幸而应用不损害肝脏的药物治疗才得以迅速恢复。
