病例资料是怎样积累的?有哪些困难?

发布时间：

2024-03-25

俗话说”空口无凭，有案可稽”，意思是单凭口说，不足为据，必须要有可靠的证据才能使人相信、记忆和流传。为了说明靶向治疗的效果，要有充分可信的资料，这些资料包括病情登记、门诊病历、住院病历、靶向治疗前后有关化验结果，最好有患者的图像和身份证、反馈信、发表的评价等。

对于有重要意义的病例，从1989年9月开始进行病情登记至今接近34年，已有数千例，十大本，加上相机、文具重达十斤，每次出诊都要随身携带。回家还要归档、整理。病情登记的内容，除记录每次门诊的病情变化外，还包括了人口情况，如姓名、姓别、年龄、住址、联系电话等。这对于诊断和系统、个体化治疗、未来随访以及发表论文和证明都有非常重要的意义。但这在本来病人应接不暇的繁忙门诊中又增加了高度紧张而辛苦的劳动。早期为了找到住院病历要到医院病案室去查借复印，从几百万份病案库中亲自翻阅。2000年日本进入国内第一批数码相机，我便托朋友从香港买到手，从此开始用于拍照病人资料。

记录资料基本在门诊，存在许多困难：(1)时间紧迫：门诊患者太多，光看病就非常紧张。别的医生早就下班了，我常常是最后一个下班，护士要下班关门便再三催促；(2)时机难以把握：拍照太早资料不完整，太晚又可能失访；(3)化验结果：患者多有忘带、遗失、不全等；(4)联系电话：时间太久，电话变化；(5)不门诊：有时出发、开会停诊，只事先通知患者、预留联系电话。这样，才有了34年积累的三十多斤有关资料，回家后还要尽快抽空分类整理，争取电子化。因此，讲座中应用的这些资料来之不易、非常难能可贵，虽然有的不甚完整，但都是真实的再现。打开一些资料，那许多病人久违、鲜活的面孔就浮现在我的面前，使我回忆起他们靶向治疗治疗前后苦乐悲喜两重天的故事。

这是复方乳膏靶向治疗部分相关资料，包括病情登记、随访来往信件、病历复印件、照片、合作单位发货单等,重达三十多斤

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