治疗重危、复杂甲亢三例
发布时间：
2024-04-28
重危甲亢这里是指程度严重危及到生命的甲亢状态，如甲亢危相、甲亢性心脏病合并严重心衰、严重心律失常(室颤、心跳骤停)、甲亢性脑病伴昏迷、呼吸肌麻痹，或伴发严重感染、心脑卒中等。复杂甲亢是指存在上述两种或两种以上严重疾患，或存在不能用抗甲药治疗的情况，使病人处于高度危险的状态。此时，除了对症处理外，抢救的关键是能快速、甚至争分夺秒的控制甲亢。然而，抗甲药控制甲亢慢(起效需要2～4周)、毒副作用较多(一般剂量发生率约1/3，此时需要大剂量用药会更高)，而导致停药。如果原有用抗甲药的禁忌症还不能服药，如严重肝损害、粒细胞减少、过敏、剧吐、严重消化道疾病。至于手术和放射碘治疗，因为起效太慢、需要準备时间，一般情况太差等更不可能应用。上述种种情况常常导致抢救失败。
靶向治疗疗效快、基本没有全身副作用，各种情况下均能用药，特别是超大剂量具有抑制甲状腺激素释放的快速作用，可几天内迅速降低甲功、产生转危为安的奇效，已抢救成功了几十例重危、复杂的甲亢。
例1/总51.郭女士，住山东省济南市。2004年6月、61岁时，因高功能自主性腺瘤合并甲亢性脑病、甲亢性心脏病及冠心病合并重度心衰，伴发肺炎、严重营养不良，病危入院抢救。当时患者骨瘦如柴，问不应声，谵忘状态、大小便失禁，甲功明显增高，随时可能发生死亡。
靶向治疗第3天神志转清，第11天甲功明显下降，第19天FT4正常、FT3接近正常。第20天后病情明显改善出院。
下面是患者靶向治疗前后的合影、身份证、外院及本院的住院门诊病历和甲功、肝功化验单。
1.2004.6.19.甲亢性脑病伴昏迷、重度心衰，严重消瘦，病危抢救。当天在急症室开始靶向治疗，医生用食指表示所持的乳膏涂于患者颈部前方
2.2004.6.19.甲亢性脑病伴昏迷，心衰，严重消瘦，病危，在急症室抢救
3.2004.6.30.靶向治疗第11天，第3天(6.21.)已清醒并收住院
4.住院病案首页.2004.6.21.～7.10急症住院19天.诊断：甲亢，高功能自主腺瘤，甲亢性心脏病，严重营养不良，褥疮
5.医嘱单.入院后继续靶向治疗(甲亢宁外用)
6.2004.7.1.病房查房记录：在入院前两天、即2004.6.19.在急症观察室谵忘状态、意识不清、躁动，开始靶向治疗(甲亢宁)，第3天、即6.21.入院前当天上午已清醒
.
7.2004.6.20.靶向治疗第2天FT3、FT4明显增高，分别为2.4、2.5倍
8.2004.7.1.靶向治疗后11天FT3、FT4明显下降，分别增高0.4、0.2倍
9.2004.7.5.靶向治疗第15天FT3、FT4进一步下降，分别增高0.3、0.1倍
10.2004.7.9.靶向治疗第19天，甲功接近正常:FT3轻度增高、为0.2倍，FT4正常、为21
例2/总52.薛女士，住山东省济南市。1989年至1999年的39到49岁的十年期间，先后5次住入内分泌病房抢救。诊断：甲亢性心脏病，伴持续性心房颤动、慢性心力衰竭、心原性肝硬化，重度缺铁性贫血和结核性胸膜炎等。由于甲巯和丙硫均引起粒减，已无抗甲药可用。因身体状况太差不能作甲状腺切除术，又因甲状腺吸碘率低也不能作放射性碘治疗。由于长期控制甲亢差，发生了甲亢性心脏病。再由于上述疾病抵抗力差，容易招致肺炎或气管炎，后者又加重了甲亢和心衰，造成感染、甲亢、心衰，三者彼此加重，形成恶性循环。
每次住院病危不能用抗甲药的危急时刻都使用靶向治疗，快速控制了甲亢、又不降低白、粒细胞，多次化险为夷出院。由于报销和经济困难及认识不足，多次间断靶向治疗。最后总结教训坚持使用靶向治疗，心衰明显改善，病情好时可以爬山活动。
下面是患者靶向治疗后的门诊合影、身份证、靶向治疗病情反馈信、住院病历、甲功和粒细胞化验单。
1.2006.8.14.靶向治疗后复诊，手持治疗用的乳膏
2.2003.6.18.患者为感谢靶向治疗多次抢救成功，赠送绵旗
3.2005.8.23.患者靶向治疗病情反馈信信封
4.2005.8.23.反馈信第1页
5.反馈信第2页
6.2005.8.23.反馈信第3页
7.反馈信第4页
8.1989.2.20～3.9.因甲亢第一次住院18天
9.1989.2.24.住院后口服丙硫治疗甲亢
10.1989.2.20.显示白、粒减，与住院前服丙硫有关.白细胞为2400，粒细胞（N）占52％，为1248，将白、粒细胞换算为现用单位分别是2.4、1.3×109/L，符合白、粒减
11.1992.1.8.～3.2.第二次因急性支气管、高烧加重甲亢住院，住院55天
12.1992.1.11.第二次住院，入院初期甲功明显增高
13.医嘱单：1992.1.9.开始靶向治疗(甲亢19号外用)
14.1992.2.28.靶向治疗第48天，甲功基本正常:T4正常、T3略高
15.1996.11.2.第三次住院20天.诊断增加了甲亢性心脏病、心衰、肺感染、胸腔积液
16.1996.11.2.医嘱单：住院期间用丙硫治疗甲亢
17.1996.11.5.显示丙硫所致白、粒减:白细胞2.5，粒细胞（GR）占49.4％，为1.2，换算为现用单位分别是2.5、1.2×109/L 为丙硫所致
18.1997.5.13.第四次入院前5天，抗甲药致粒细胞(GR)減少，为1.3×109/L
19.1997.5.19～6.9.第四次住院21天.诊断：甲亢性心脏病、心房纤颤、心衰
20.医嘱单.1997.5.20.开始靶向治疗（甲亢宁外用）
21.1997.5.22.靶向治疗第2天，粒细胞(GR)仍低，为1.2
22.1997.5.29.靶向治疗第8天，粒细胞逐渐恢复至正常低值，为2.0
23.1997.6.3.靶向治疗第12天，白、粒细胞第二次正常，分别为6.2、4.1
24.1997.6.5.靶向治疗第14天，白、粒细胞第三次正常，分别为5.0、3.4
例3/总53.田女士，住山东省聊城市，1991年、62岁时患重症甲亢并发甲亢性心脏病，持续性心房纤颤，中-重度右心衰竭，急性重症肺炎，白、粒减住院抢救。
患者3年前发现甲亢，因白减未能用抗甲药。由于甲亢未控制、体质虚弱，一月前患急性肺炎，寒颤、高烧，体温达40.3℃，用抗生素仍38.3℃左右，因为病情危险而转诊。急症入院时，病人严重消瘦，病后体重下降了16斤，心慌，心率140次/分，律绝对不齐，颈静脉怒张，下肢浮肿。甲功明显增高。入院后通知病危予以抗生素、强心、利尿、营养等治疗。由于高烧服布洛芬等药产生长时间的粒减(为0.74～1.56×109/L)。
由于白、粒减不能用抗甲药而用靶向治疗，第3天T4正常、T3接近正常。第6天，甲亢症状明显减轻，心率降至104次/分。第20天甲功正常，心衰初步纠正。以后41天内四次甲功全部正常，第2天后粒细胞正常，第42天肺炎治愈，49天出院。治疗后1年7个月随访，病人已恢复健康，可做一般家务劳动。
下面是患者的住院病历、甲功、血常规等化验单和靶向治疗病情反馈信。
1.住院病历首页.1991.2.4.～3.25.住院49天.诊断:弥漫性甲状腺肿伴甲亢，甲亢性心脏病，心房纤颤，心衰，肺炎，白细胞减少
2.入院记录第一页.62岁，甲亢症状3年，因持续性甲亢性白细胞降低(2.0～3.8×109/L)不能用抗甲药，近一个月因发烧和甲亢症状住院
3.入院记录第二页.脉率100次(增快)，营养差，甲状腺中度增大，心律绝对不整，TT3和TT4增高.心电图示快速房颤，胸片示慢支并肺心病.以上符合老年性甲亢、甲亢心、房颤.
分析：甲亢心原因是甲亢性白减不能用抗甲药、甲亢未控制
4.医嘱单.(1)1991.2.5因不能用抗甲药开始靶向治疗(甲亢12号外用);(2)2.8.下病危通知
5.1991.2.5.心电图结论:快速房颤
6.1991.2.13.胸片印象:右上肺炎
7.1991.2.8.靶向治疗第3天，甲功明显降低:TT4正常，TT3接近正常
8.1991.2.26.靶向治疗第21天，甲功(TT3和TT4)正常
9.1991.3.5.靶向治疗第28天甲功第二次正常
10.1991.3.12.靶向治疗第35天甲功第三次正常
11.1991.2.1.靶向治疗第2天粒细胞正常，为3.4(白细胞WBC5.6×N60%)
12.1991.2.27靶向治疗第22天粒细胞第二次正常，为白细胞WBC3.7×75%=2.8
13.1991.3.1.靶向治疗第24天粒细胞第三次正常，为白细胞WBC5.1×76%=3.9
14.1992.10.19..出院后7个月，靶向治疗病情反馈随访回信信封
15.1992.10.19.随访回信.出院后7个月.已基本恢复健康
