治疗抗甲药致肝损害9例

发布时间：

2024-04-23

抗甲药可引起药物性肝病，根据肝损害表现可分为肝炎型、淤胆型和淤胆型伴肝炎型[30]。丙硫多为肝炎型，甲巯多为肝内胆汁郁滞型。常发生在第二次用药或长期(1～4周)连续用药后，剂量大小与肝损害轻重程度无关[26]。由于抗甲药可引起各种肝损害(酶值升高、黄疸及致命性肝硬化)，所以，必须注意任何提示肝病的症状，一旦肝功能异常且无肝炎依据时需停药[8]。

抗甲药可引起药物性肝病，根据肝损害表现可分为肝炎型、淤胆型和淤胆型伴肝炎型^[30]。丙硫多为肝炎型，甲巯多为肝内胆汁郁滞型。常发生在第二次用药或长期(1～4周)连续用药后，剂量大小与肝损害轻重程度无关^[26]。由于抗甲药可引起各种肝损害(酶值升高、黄疸及致命性肝硬化)，所以，必须注意任何提示肝病的症状，一旦肝功能异常且无肝炎依据时需停药^[8]。

李氏指出，如延误诊治，药物性肝损害的病死率可高达10%左右;如能及时诊治预后大多良好。起因于药品者如能及时停用，约60%病人肝功可在2个月内恢复正常，83%在3个月内^[30]。停用已导致或有可能引起药物性肝病的药物是最重要的治疗^[31]。一般认为，当谷丙酶或/和直胆素超过正常上限的2～3倍时不可用抗甲药^[24]。

抗甲药致药物性肝病治疗的困难：致药物性肝病的抗甲药被停用后，甲亢必然加重或反复，这又会导致原有药物性肝损害的加重，特别是引起慢性肝炎潜伏的病毒大量复制而急性发作。由于应用抗甲药控制甲亢以促进肝功能恢复和必须停用以避免肝脏继续受损这两者互相对立，使抗甲药致严重药物性肝病的治疗成为一个无法或难以克服的问题。

有30余例抗甲药致药物性肝病接受靶向治疗，其中重症有11例，肝损害均逐渐恢复。

例1/总36，男，59岁，于1995年住院。

29天前，病人应用甲巯6片/日控制甲亢，出现腹胀、恶心、厌油、尿呈浓茶色及全身瘙痒。查体发现：病人呈肝病貌、巩膜呈深黄色、肝肋下1cm可及。化验直胆素、谷丙酶、谷氨酰转肽酶分别增高7.1倍、13.7倍及1.5倍。经排除病毒性肝炎等病因，诊为“甲状腺沪泡型腺癌术后，格雷夫斯甲亢，甲巯致药物性肝病(肝内胆汁瘀积型伴肝炎型)，粒减”收入院。因停抗甲药甲亢加重，又加重了原来产生的肝损害、直胆素增高达17.8倍。为了控制甲亢转内分泌科病房治疗。

由于病人禁用一切可能对肝脏有损害的药物、包括抗甲药，只有用靶向治疗甲亢。治疗后笫3天T₃正常、T₄下降，笫52天甲功和肝功正常。

例2/总37，女，24岁，于2010年1月25日门诊。附照片例2-1～4：前2张摄于靶向治疗当天，可见丙硫引起的巩膜中度黄疸，开始用经治医生左手持的软膏涂于右手指的颈部; 后2张摄于靶向治疗后的2个月，可见眼巩膜黄疸消失。

诊断：格雷夫斯甲亢，丙硫引起的药物性肝病(重度，混合型)。

因甲亢口服丙硫150mg/日出现尿色变深、反胃来门诊检查，发现严重肝损害：谷丙酶、谷草酶、总胆素、直胆素分別增高达26倍、20倍、12倍、21倍，甲功经度增高：FT₃8.98pmol/L (参考范围：3.1-6.8)。
由于肝功严重异常禁用抗甲药，开始靶向治疗及保肝、退黄等处理，半月时甲功及尿色正常，第22天消化道症状消失，第76天肝功正常。

例2-1.靶向治疗当天，眼睛巩膜黄染，为丙硫引起的药物性肝病

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例2-2.靶向治疗当天，眼睛巩膜明显黄染

例2-3.靶向治疗后2个月，眼巩膜黄疸消失

例2-4.靶向治疗后2个月，眼巩膜黄疸消失

例3/总38.女，36岁， 2012年7月门诊。附照片例3-1～4：前2张摄于靶向治疗当天，开始用软膏涂于颈部，可见甲巯致严重肝损害出现巩膜重度黄疸。后2张摄于靶向治疗后1个月，眼巩膜黄疸消失。
诊断：重度格雷夫斯甲亢，甲巯引起的药物性肝病(重度，胆汁瘀积型)。
发病前因甲亢口服甲巯30mg/d、30天，第19天出现全身瘙痒，第26天尿色深黄、大便变白。5天前停甲巯甲巯，FT₃38.05 pmol/L (参考范围：3.1-6.8)， FT₄>100 pmol/L(12-22); 反映肝损害的谷丙酶、谷草酶、总胆素、直胆素分別增高2倍、1.8倍、24倍、44倍。
由于肝功严重异常，禁用抗甲药治疗，开始靶向治疗及保肝、退黄等治疗，第42天甲功正常， 2个月后肝功正常。

例3-1.靶向治疗当天，眼睛巩膜重度黄染和严重消瘦，为甲巯引起的药物性肝病

例3-2.靶向治疗当天，眼睛巩膜重度黄染

例3-3.靶向治疗后1个月，肝病貌和眼巩膜黄疸消失

例3-4.靶向治疗后1个月，眼巩膜黄疸消失

例4/总39，男，28岁，于2001年住院。附照片：靶向治疗后3个月。
　　5个月前诊为甲亢，给予丙硫6片/日治疗，一个月后甲亢仍控制不良且出现肝损害和周期性麻痹发作，在外院住院。住院后停用丙硫、用中药保肝治疗3周，甲亢加重并引起肝功进一步恶化，病人自动出院来寻求能控制甲亢而不损害肝脏的方法住院。为先恢复肝功，住院后开始13天未用抗甲药，只用11种保肝药物(血竭胶囊、肝得健、多抗甲素、维生素C、维生素B6、脉安定、古拉啶、肝泰乐、能气朗、甘利欣、黄芪注射液)及中药甲亢灵治疗，然而肝功下降较少，甲功未好转。
　　考虑到肝功恢复差与甲亢未控制有关，改用靶向治疗。应用后笫29天甲功接近正常，笫36天甲功及肝功全部正常。

例4.靶向治疗后3个月

例5/总40，女，48岁，于2003年就诊。

患甲亢1年，因白细胞减少未用抗甲药。20天前给予丙硫治疗，11天后出现纳差、恶心，肝功明显异常，粒细胞下降至1.09×10⁹/L，以“甲亢、肝损害及粒减原因待查”收入院诊治。入院后除继续应用丙硫外，加用三种保肝药和两种升白药以避免粒减和保肝。但用丙硫后仍有粒减，肝酶进一步增高，诊断为“丙硫致药物性肝病(肝炎型)和粒减”。

这时，只得停用丙硫改靶向治疗，笫27天甲功正常、时效约为抗甲药的1.7倍，肝功及白、粒细胞均正常。

例6/总41，女，39岁，于2002年住院。附照片：靶向治疗后19个月。

甲亢8年，曾先后服中药、甲巯出现过三次药物性黄疸。第三次黄疸住传染病院治疗16天，住院费用8000多元。二月前，由于甲功明显增高口服甲巯加服中成药“愈瘿一号”，20天后又出现乏力、恶心、呕吐、尿黄、眼黄，第四次以“急性药物性肝损害，肝内胆汁瘀积并肝炎混合型”收入院。入院时发现：病人巩膜及全身皮肤重度黄染，肝谷丙酶升高30多倍，为1200IU/L(正常值1～40);直胆升高近10倍，为64.7μmol/L (正常值0.5～6.5)。住院保肝治疗后肝功好转，花费1.3万元。由于过去口服抗甲药多次肝损害而停用，甲亢未能控制便出院。出院后甲功增高、肝功仍不正常。

出院后门诊求医开始靶向治疗甲亢，第39天第一次复查肝功正常，甲功亦正常、时效约为抗甲药的1.2倍。末两次药物性肝病住院共花费2.1万元。而靶向治疗500余天药费仅700余元。

例6.靶向治疗后19个月

例7/总42，女，41岁，于2004年住院。附照片例7-1～2：1，2.摄于靶向治疗当天，可见甲巯引起的眼晴巩膜明显黄疸;3，4：摄于靶向治疗第20天，眼巩膜黄疸消失。

1.5月前，因甲亢口服甲巯6片/日，甲亢仍未控制，且十天前相继出现尿色、眼球和皮肤发黄，全身瘙痒明显且伴恶心、呕吐4～6次/日、不能进食来诊。遂以“甲亢，甲巯致药物性肝内胆汁瘀积型肝病”收入院治疗。入院后化验肝功严重异常：总胆红素、直接胆红素分别增高了10.7倍、16.7倍。即停他巴唑并开始保肝、降黄治疗。

甲功增高，但由于肝功严重异常不能用抗甲药，而靶向治疗。治疗第7天FT₃正常，第20天甲功正常、时效约为抗甲药的2.3倍，第44天时肝功正常。住院17天花费7000余元，而所用控制甲亢的乳膏只花费百余元，是前者的1/50。